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神经系统检查

神经系统检查概述

神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度,即解决病变的“定位”诊断。  检查应按一定顺序,并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经,包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能;然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射,最后查感觉和植物神经系统。  检查亦应根据病史和初步观察所见,有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时,更为重要。此外,意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍,也属于神经系统检查的范畴。 

神经系统检查正常值

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神经系统检查临床意义

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神经系统检查检查方法

  • 一、意识状态
    1.清醒状态(clear-headed state) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好,应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时,被检查者能做出正确回答。
    2.嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微,呼叫或推动病人肢体,病人可立即清醒,并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作,但刺激一消失又入睡。此时,病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。
    3.意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深,对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝,或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯,思维活动迟钝等。一般来说,病人有时间和地点定向障碍时,即称为意识模糊。
    4.昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时,病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时,深反射亢进、震颤及不自主运动,角膜、睫毛等反射减弱,但对光反射仍存在。
    5.浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失,呼之不应,对一般刺激全无反应,对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应,浅反射消失,腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在,呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。
    6.深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应,完全处于不动的姿势,角膜反射和瞳孔对光反射均消失,大小便失禁,呼吸不规则,血压下降,此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛,眼球固定,瞳孔散大,濒临死亡。见于肝性脑病,肺性脑病,脑血管病,脑肿瘤,脑外伤,严重中毒,休克晚期等。
    7.谵妄(delirium) 一种急性意识障碍,表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等,有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响,患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起,常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。
    二、颅神经
    (一)视力和眼底
    [解剖生理]
    视网膜视觉纤维→视乳头→视神经/孔入颅 视交叉(仅视网膜鼻侧纤维交叉)
    外侧膝状体→视放射→枕叶视觉皮层(视觉径路)
    →视束→
    中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核→动眼神经(瞳孔光反射径路)
    三、视觉通路
    1.视力:先排除眼球本身病变,两眼分别检查。通常用视力表,粗测可嘱病人阅读书报,并和正常人对比。视力显著减退者,可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况,或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。
    2.视野:眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90°,鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的视野检查使用视野计,粗测常用对照法:病人背光与医生相对而坐,嘱闭左眼,医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动,嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。
    3.眼底:
    用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色,视神经乳头位于视网膜靠侧方向,园形,边缘清楚,色淡红,中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心,分上、下二支及许多小支,彼此不吻合。动脉色鲜红,较细而直,静脉色暗红,较粗而曲;动、静脉管径比例约2:3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处,范围有一个视乳头大小,色较视网膜深,中央有很亮的中心凹反光点。
    注意观察:视乳头颜色、大小、形态,边缘是否整齐、有无隆起,中心生理凹陷是否扩大;动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度;有无动静脉交叉处静脉受压;视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿,黄斑中心凹是否存在。
    四、眼外肌和瞳孔
    [解剖生理]
    1.眼外肌:眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后,分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑,穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶,分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌,支配提睑和眼球运动。
    2.瞳孔:
    (1)缩瞳:Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。
    (2)扩瞳:神经纤维发自下丘脑交感中枢,下行至脊髓C8-T2侧角(睫状脊髓中枢)发出交感神经,随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。
    此外,交感神经通路也支配同侧睑板肌(协助提起同侧上睑)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收缩血管)。
    [检查方法]
    1.眼裂宽度:观察两眼裂大小,有无眼睑下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。
    2.眼球位置和运动:①斜视:嘱病人正视前方,观察有无眼球偏斜;②眼球运动和复视;双眼随医生手指向各方向移动,观察何侧眼球活动受限及其程度,并询问有无复视;③同向偏斜和同向运动麻痹;双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹);④辐辏反射:嘱病人注视前方自远而近的医生手指,观察有无双眼内收障碍。
    3.瞳孔:①外形:观察瞳孔位置、大小、形状,边缘是否整齐,两侧是否相等。正常瞳孔为园形,两侧等大,自然光线下直径2-5mm。②对光反射:用电筒光从侧面照射瞳孔,可见瞳孔缩小,称直接光反射;对侧瞳孔同时也缩小,称间接光反射。③调视反射:作辐辏反射检查时,在双眼内收同时,双侧瞳孔也见缩小。
    五、面部感觉和运动:
    [解剖生理]
    1.面部感觉:头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支,分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后,再到桥脑相应神经核,发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。
    2.面部运动
    (1)表情肌运动:主要由面神经支配,此外,面神经也传导舌前2/3味觉等。
    面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配,下组核仅受对侧皮质脑干束支配。
    (2)咀嚼肌运动:由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。
    [检查方法]
    1.面部感觉:根据三叉神经分布范围,分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉,两侧及上中下三支对比。
    2.面肌运动:查上组面肌时,注意眼裂有无变大,嘱作抬额、皱眉和闭眼动作,看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时,注意鼻唇沟有无变浅;作示齿、微笑动作时,有无口角偏斜;吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。
    3.咀嚼运动:观察颞肌、咬肌有无萎缩;测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等;观察张口时下颌有无偏斜。
    4.角膜反射:嘱向一侧注视,以棉丝从另一侧轻触角膜,引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射,对侧为间接反射。
    六、听力检查:
    [解剖生理]
    听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经,司平衡。
    一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系,故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。
    2.前庭神经
    内听道前庭神经节的前庭纤维→前庭
    此外,前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系,产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。
    [检查方法]
    1.听力:常用(256HZ)音叉试验检查。
    (1)Rinne试验:比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间,待听不到声音时,即刻移至距外耳道口1cm处,测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上,二者传导时间之比约为2:1,称为Rinne试验阳性。
    (2)Weber试验:比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央,音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等,故Weber试验居中。
    2.眼球震颤:
    嘱病人头不动,两眼注视上、下、左、右移动的医生手指(向外侧方向移动时,勿超过45度),观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相(以快相为震眼方向)的前庭型眼震最多见,可为水平性、垂直性、旋转性或混合性,表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时,可用迅速更换体位的方法,观察各个位置是否出现眼震,称位置性眼震试验。
    七、软腭、咽喉的运动和感觉:
    [解剖生理]
    此外,舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉;迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉,其纤维分别源自上
    [检查方法]
    1.腭咽喉运动:了解并观察有无吞咽困难,饮水呛咳或反流,发音嘶哑或鼻音,观察悬雍垂是否居中,软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声,观察软腭能否上举,两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。
    2.咽壁反射:观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况,并了解感觉的敏捷程度。
    八、舌肌运动:嘱张口,观察舌在口腔中位置:再嘱伸舌,看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。 

神经系统检查注意事项

  • 检查前禁忌:
    1、检查前几天要按时作息,不要太过劳累,不喝酒,不吃辛辣等有刺激性的物质。
    2、在认知、情感和意志行为方面有异常的患者去医院检查时要有家属陪同,家属在检查前要安抚好患者的情绪,避免其过于激动以致检查无法顺利进行。
    检查时要求:
    1、环境需安静,尽量避免各种外界刺激,感觉功能的检查中病人应闭目,以使病人注意力集中。
    2、一次检查不宜过久,否则病人疲劳,结果不准。
    3、由于各种感受器在全身不同部位有不同的分布,同一强度的刺激,在不同部位感受的灵敏度也就不同,故应注意对称部位的对比。为此先刺激健侧,以其感觉为标准再刺激患侧。
    4、刺激的强度,一般稍超过正常的应激阂即可,不宜过强。力求对称部位刺激强度相等。为了确定感觉障碍的程度,可用不同强度检查患区。 

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