甲亢容易与哪些疾病混淆 甲亢是由什么原因引起的

　　鉴别诊断时须考虑：①单纯性甲状腺肿除甲状腺肿大外并无上述症状和体征虽然有时131i摄取率增高t3抑制试验大多显示可抑制性血清t3rt3均正常②神经官能症③自主性高功能性甲状腺结节扫描时放射性集中于结节处：经tsh刺激后重复扫描可见结节放射性增高④其他结核病和风湿病常有低热多汗心动过速等以腹泻为主要表现者常易被误诊为慢性结肠炎老年甲亢的表现多不典型常有淡漠厌食明显消瘦容易被误诊为癌症单侧浸润性突眼症需与眶内和颅低肿瘤鉴别甲亢伴有肌病者需与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别

　　典型的甲亢有高代谢症状甲状腺肿大眼球突出等症状诊断并不困难但有约20%的甲亢病人临床表现不典型多见于老年年龄较大的病人有慢性疾病的病人或是甲亢早期和轻症甲亢病人症状和体征不典型往往无眼球突出甲状腺肿大不明显特别是有一些病人甲亢症状隐匿而以某种症状较为突出容易误诊为另一系统疾病常见的不典型表现有以下几点：

　　1.心血管型 以心血管症状为突出症状心动过速心律失常心绞痛或心力衰竭

　　多见于妇女或年龄较大的病人及毒性结节性甲亢病人临床上往往诊断为冠心病高血压性心脏病心律失常等病此型甲亢病人心血管症状用抗甲状腺药物治疗才能缓解单纯用心血管药物治疗效果不佳

　　2.神经型 以神经精神症状为突出表现病人神经过敏注意力不集中情绪急躁坐立不安失眠幻觉多见于女性易误诊为神经官能症或更年期综合征

　　3.胃肠型常以腹泻为突出症状 大便1天数次甚至数十次水样腹泻无脓血便常误诊为肠炎慢性结肠炎有部分病人以腹痛为主要症状呈弥漫性或局限性腹痛可类似胆绞痛肾绞痛溃疡病胰腺炎阑尾炎往往诊断为急腹症而收体外科治疗偶尔少数病人以剧烈呕吐为主要症状甚至呈顽固性呕吐而误诊为胃肠炎本型多见于中青年人

　　4.肌肉型 以肌无力体力减退和周期麻痹为突出表现往往无突眼无甲状腺肿等甲亢体征和症状或症状出现较晚多见于中年男性多在病人饱餐后及摄入大量糖类食品发生

　　5.恶病质型 以消瘦为突出症状体重迅速下降肌肉萎缩皮下脂肪减少或消失甚至出现恶病质往往误诊为恶性肿瘤多见于老年病人

　　6.低热型 约半数甲亢病人有低热体温一般<38℃部分病人长期以低热为主要症状伴有消瘦心悸等症状易误诊为风湿热伤寒结核病恶急性细菌性心内膜炎等主要见于青年人本型低热的特点体温升高与心率加快不呈正比心率快更显著应用解热药抗生素治疗无效而抗甲状腺药治疗效果明显

　　7.肝病型 以黄疸上腹胀痛肝大转氨酶升高白细胞减少为主要症状往往误诊为肝病。

　　(一)发病原因

　　近年来研究发现graves病的发病主要与自身免疫有关其他病变引起的甲亢在发病上各有特点或仍有不清之处现分述如下：

　　1.免疫因素 1956年 adams等发现长效甲状腺刺激素(lats)作用与tsh作用相近它是一种由b淋巴细胞产生的免疫球蛋白(igg)是一种针对甲状腺的自身抗体可与甲状腺亚细胞成分结合兴奋甲状腺滤泡上皮分泌甲状腺激素而引起甲亢甲亢患者中60%～90%lats增多此后又发现lats-p物质也是一种igg只兴奋人的甲状腺组织又称为人甲状腺刺激免疫球蛋白(htsi)甲亢患者90%以上为阳性

　　甲亢发病免疫机制的直接证据有：①在体液免疫方面已知有多种抗甲状腺细胞成分的抗体如针对tsh受体的甲状腺刺激性抗体(tisi)或tsh受体抗体(trab)它能与tsh受体或其相关组织结合进一步激活camp加强甲状腺功能这种抗体可通过胎盘组织引起新生儿甲亢或甲亢治疗后不彻底抗体持续阳性导致甲亢复发;②细胞免疫方面证实这些抗体系由于b淋巴细胞产生甲亢患者血中有针对甲状腺抗原的致敏t淋巴细胞存在甲亢时淋巴细胞在植物血凝素(pha)的激活作用下可产生latspha兴奋t淋巴细胞后再刺激b淋巴细胞从而产生能兴奋甲状腺作用的免疫球蛋白如tsi等而引发甲亢器官特异性自身免疫疾病都是由于抑制性t淋巴细胞(ts)功能缺陷引起免疫调节障碍所致因此免疫反应是涉及t与b淋巴细胞及吞噬细胞相互作用的复杂结果现认为主要与基因缺陷有关的抑制性t淋巴细胞功能降低有关ts功能缺陷可导致t细胞致敏使b细胞产生trab而引起甲亢间接证据有：①甲状腺及眼球后有大量淋巴细胞及浆细胞浸润;②外周血循环中淋巴细胞数增多可伴发淋巴结肝与脾的网状内皮组织增生;③患者与其亲属同时或先后可发生其他一些自身免疫性疾病;④患者及其亲属中的血液抗甲状腺抗体trab及抗胃壁细胞抗体与抗心肌抗体等阳性;⑤甲状腺内与血液中有iggiga及igm升高

　　graves病的诱发始动原因目前认为系由于患者ts细胞的免疫监护和调节功能有遗传性缺陷当有外来精神创伤等因素时或有感染因素时体内免疫遭破坏“禁株”细胞失控产生tsi的b淋巴细胞增生功能变异在ts细胞的作用下分泌大量的tsi自身抗体而致病有精神创伤与家族史者发病较多为诱发因素近年来发现白种人甲亢hla-b8比正常人高出2倍亚洲日本人hla-bw35增高国外华人hia-bw46阳性易感性增高b13b40更明显这些都引起了注意

　　2.遗传因素 临床上发现家族性graves病不少见同卵双胎先后患graves病的可达30%～60%异卵仅为3%～9%家族史调查除患甲亢外还可患其他种甲状腺疾病如甲状腺功能减低等或家族亲属中tsi阳性这说明graves病有家族遗传倾向这种遗传方式可能为常染色体隐性遗传或常染色体显性遗传或为多基因遗传

　　3.其他发病原因

　　(1)功能亢进性结节性甲状腺肿或腺瘤过去认为本病多不属于自身免疫性疾病因血中未检出iggtsiiats等免疫佐证1988年国内曾报告单结节检出血清甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体阳性率为16.9%(62/383)多结节阳性率为54.7%(104/190)这些结节中增生的甲状腺组织不受tsi调节成为自主功能亢进性或功能亢进性甲状腺结节或腺瘤目前甲状腺腺瘤与癌瘤发病还认为系由于肿瘤基因所致

　　(2)垂体瘤分泌tsh增加引起垂体性甲亢如tsh分泌瘤或肢端肥大症所伴发的甲亢

　　(3)亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎无痛性甲状腺炎等都可伴发甲亢

　　(4)外源性碘增多引起甲亢称为碘甲亢如甲状腺肿病人服碘过多服用甲状腺片或左甲状腺素钠(l-t4)过多均可引起甲亢少数病人服用胺碘酮药物也可致甲亢

　　(5)异位内分泌肿瘤可致甲亢如卵巢肿瘤绒癌消化系统肿瘤呼吸系统肿瘤及乳腺癌等分泌类促甲状腺激素可致临床甲亢

　　(6)albright综合征在临床上表现为多发性骨纤维结构不良皮肤色素沉着血中akp升高可伴发甲亢

　　(7)家族性高球蛋白血症(tbg)可致甲亢本病可因家族性有遗传基因缺陷或与用药有关

　　(二)发病机制

　　graves病的甲状腺呈弥漫性肿大可对称性亦可非对称性外有完整包膜表面光滑血流丰富滤泡及滤泡上皮细胞增生由立方形变为柱形间质淋巴细胞与浆细胞浸润肝脾胸腺及淋巴结等增生肿大外周血中淋巴细胞增多反映自身免疫的病理基础电镜下甲状腺滤泡上皮细胞微绒毛增多胶质小滴增多高尔基器肥大粗面内质网与线粒体增多溶酶体增多甲状腺呈功能活跃状态

　　甲亢时机体多系统器官受累全身横纹肌脂肪变性水肿横纹消失空泡变性细胞核呈退行性变心肌退行性变肌细胞可发生坏死单核细胞浸润黏多糖沉积眼球突出眼外肌水肿肥大肌细胞脂肪性变淋巴细胞浸润黏多糖沉积视神经水肿或萎缩皮肤可发生对称性增厚皮下水肿胶元纤维肿胀裂解与分离细胞外液黏多糖染色增强有单核细胞增多多发生在胫骨前及下肢肝脏肿大肝细胞呈脂肪退行性变肝糖原减少内分泌腺可受累性腺与肾上腺等在重症患者可发生功能减退骨质疏松与骨质脱钙比较常见破骨细胞活性增强骨吸收多于骨形成严重时也可发生骨畸形与病理性骨折青壮年少见老年女性比较常见。

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