慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocyticthymiditis)又称桥本甲状腺炎(HT)，是自身免疫性甲状腺炎(AIT)的一个类型。女性发病率是男性的15―20倍，高发年龄在30―50岁，且随年龄增加，患病率增高。其病因是由遗传素质与环境因素共同作用的结果，环境因素为感染和膳食中的碘化物。其发病机理为以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病。西南医科大学附属医院内分泌科徐勇

　　HT是适宜碘摄入地区甲状腺功能减退（甲减）的主要病因。根据甲状腺破坏的程度HT可以分为3期：隐性期（早期）：甲状腺功能正常，无甲状腺肿或轻度甲状腺肿，TPOAb阳性，甲状腺内有淋巴细胞浸润。亚临床甲减期：甲状腺内大量淋巴细胞浸润，滤泡破坏。临床甲减期：滤泡破坏，甲状腺萎缩。

　　HT起病隐匿，进展缓慢，早期的临床表现常不典型。甲状腺多呈弥漫性肿大，质地坚韧或橡皮样，表面呈结节状。常有咽部不适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。偶有局部疼痛与触痛。晚期出现临床甲减。患者表现为怕冷、心动过缓、便秘甚至黏液性水肿等典型症状及体征。HT与Graves病可以并存，称为桥本甲状腺毒症。甲亢症状与Graves病类似，自觉症状可较单纯Graves病时轻，需正规抗甲状腺治疗，但治疗中易发生甲减；也有部分患者的一过性甲状腺毒症源于甲状腺滤泡破坏，甲状腺激素释放入血所致。HT患者也可同时伴有其他自身免疫性疾病。

　　实验室检查

　　1．血清甲状腺激素和TSH：早期仅有甲状腺自身抗体阳性，甲状腺功能正常；以后发展为亚临床甲减[游离T4(FT4)正常，TSH升高]，最后表现为临床甲减(FT4减低，TSH升高)。部分患者可出现甲亢与甲减交替的病程。

　　2．甲状腺自身抗体：TgAb和TPOAb滴度明显升高是本病的特征之一。尤其在出现甲减以前，抗体阳性是诊断本病的惟一依据。文献报道本病TgAb阳性率为80％，TPOAb阳性率为97％。但年轻患者抗体阳性率较低。

　　3．甲状腺超声检查：HT显示甲状腺肿，回声不均，可伴多发性低回声区域或甲状腺结节。峡部增大明显可作为HT的特征之一。二维超声图像上可见细线样稍强回声带，互相交错呈“网络状”分布，这也是HT的特征图像之一。

　　4．细针穿刺检查：诊断本病很少采用，但具有确诊价值，主要用于HT与结节性甲状腺肿等疾病相鉴别。穿刺组织镜检可见淋巴细胞和浆细胞呈弥散性浸润，甚至见有形成生发中心的淋巴滤泡。

　　诊断

　　凡是弥漫性甲状腺肿大，质地较韧，特别是伴峡部锥体叶肿大，不论甲状腺功能有否改变，均应怀疑HT。如血清TPOAb和TgAb阳性，诊断即可成立。伴临床甲减或亚临床甲减进一步支持诊断。细针穿刺检查有确诊价值。

　　鉴别诊断

　　1.HT与Graves病进行鉴别，前者起病年龄较大、甲状腺较硬韧、血中升高的抗甲状腺抗体存在时间长及对抗甲状腺药治疗较敏感等，这是与后者重要的鉴别点

　　2．结节性甲状腺肿：有地区流行病史，甲状腺功能正常，甲状腺自身抗体阴性或低滴度。细针穿刺检查有助鉴别。HT可见淋巴细胞浸润；结节性甲状腺肿则为增生的滤泡上皮细胞，没有淋巴细胞浸润。

　　3．甲状腺癌：甲状腺明显肿大，质硬伴结节者需要与甲状腺癌鉴别。但是分化型甲状腺癌多以结节首发，不伴甲状腺肿，抗体阴性，细针穿刺检查结果为恶性病变；HT与甲状腺淋巴瘤的鉴别较为困难。

　　治疗

　　1．随访：如果甲状腺功能正常，随访则是HT与AT处理的主要措施。一般主张每半年到1年随访1次，主要检查甲状腺功能，必要时可行甲状腺超声检查。

　　2．病因治疗：目前尚无针对病因的治疗方法。提倡低碘饮食。

　　3．甲减和亚临床甲减的治疗：病人已有甲状腺功能低减或明显的亚临床甲减时时，必须用甲状腺激素替代治疗。治疗的目标是将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围。

　　左旋甲状腺素钠（L－T4）治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重和个体差异。成人治疗平均剂量为125μg/天，按体重为1.6～1.8μg/（kg?天），老年患者需要较低剂量，大约1.0μg/(kg?天）。从小剂量开始，特别是对具有心血管疾病、病程较长、病情严重的老年患者。一般从每天25～50μg开始，每1～2周增加25μg，直至达到完全替代目标。心脏病者宜每天12.5～25μg开始，每2周增加  12.5~25μg，以免诱发和加重心脏病病情。

　　理想的L一T4服药方法是早晨空腹服用1次。与其他药物的服用间隔应当在4h以上，因为有些药物和食物会影响它的吸收和代谢。由于左旋甲状腺素的半衰期是7天，重新建立下丘脑一垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间，所以治疗初期，每间隔4～6周测定相关激素指标。然后根据检查结果调整剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，需要每6～12个月复查1次有关激素指标。

　　4．甲状腺肿的治疗：对于没有甲减者，左旋甲状腺素钠（L－T4）可能具有减小甲状腺肿的作用，尤其对近期内发生甲状腺肿的患者效果更好。对甲状腺肿病程长的，甲状腺激素的治疗通常效果不显著。糖皮质激素可以使肿大的甲状腺缩小，并可使血中抗甲状腺抗体的滴度降低；在甲状腺生长迅速和疼痛不典型的病人用皮质激素进行治疗，可减轻局部的症状。但由于用药以后的副作用及停药以后病情可再发等原因，一般不推荐采用。甲状腺肿大显著、疼痛、有气管压迫，经内科治疗无效者，可以考虑手术切除。术后往往发生甲减，需要甲状腺激素长期替代治疗。

　　5 .桥本甲状腺炎伴亚甲减的治疗最有争议。对于TSH>10 mIU/L者一般主张给予左旋甲状腺素治疗。鉴于过度治疗又会带来一系列不良反应，如心血管疾病、骨质疏松等，因此多数学者提出，对TSH在4.5-10mIU/L的患者随访即可，特别是高龄老年患者。但是，美国ATA、AACE等机构的专家认为，轻度亚甲减 只要掌握用药剂量，防止过度治疗，适当给予左旋甲状腺素也是可取的。当然对于有明显症状的患者、TPOAb阳性者、欲怀孕者、孕妇以及少年儿童，则需要常规使用左旋甲状腺素治疗亚甲减。

　　6．TPOAb阳性孕妇的处理：对于妊娠前已知TPOAb阳性的妇女，必须检查甲状腺功能，确认甲状腺功能正常后才可以怀孕；对于妊娠前TPOAb阳性伴临床甲减或者亚临床甲减的妇女，必须纠正甲状腺功能至正常才能怀孕；对于TPOAb阳性，甲状腺功能正常的孕妇，妊娠期间需定期复查甲状腺功能，一旦发生甲减或低T4血症，应当立即给予LT．治疗，否则会导致对胎儿甲状腺激素供应不足，影响其神经发育。

　　多数自身免疫性甲状腺炎的长期预后是好的，属良性过程。本病自然发展为甲状腺功能减退的过程很缓慢。资料显示甲状腺功能减低的发生与甲状腺球蛋白抗体增高、甲状腺肿大及甲状腺疼痛相关。以前认为，自身免疫性甲状腺炎引起的甲低是永久性的。最近资料显示，一些由自身免疫性甲状腺炎引起的甲减病人，可以是暂时的甲减。这些病人在用甲状腺激素替代时，大约有20%甲状腺功能有自发的恢复。另外,也观察到不少肿大的甲状腺可以缩小或消失。慢性淋巴细胞性甲状腺炎合并甲状腺癌和淋巴瘤时通常均表现为甲状腺结节。对合并孤立的甲状腺肿块甲状腺素抑制治疗无效，进行性增大的结节，或合并相关的压迫症状怀疑并发甲状腺恶性肿瘤者应积极进行手术治疗。

　　甲状腺炎（thyroiditis）可分为急性、亚急性和慢性甲状腺炎。其中只有急性甲状腺炎与细菌感染有关，但极少见；亚急性甲状腺炎与病毒感染有关；而最常见的为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎），此病与感染无关，而是一种自身免疫性疾病。此外还有木样甲状腺炎，又称为慢性纤维性甲状腺炎等，临床上较罕见。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙

　　一、分类及特点

　　1. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）、桥本甲状腺肿或桥本病，是一种自身免疫性疾病。在血中可检测出多种抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）、抗甲状腺微粒体抗体（ATMA）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及抗甲状腺细胞表面抗体等。甲状腺组织出现大量淋巴细胞、浆细胞及纤维化，临床表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质韧，有的质硬，较大者可产生压迫症状如呼吸困难、吞咽困难等，在病变初期可有短暂的甲亢表现，以后会出现甲状腺功能减退。

　　2. 亚急性甲状腺炎

　　又称De Quervain 甲状腺炎，与病毒感染有关，多见于30-40 女性。多在发病前1-2周有上呼吸道感染病史，表现为甲状腺突然肿胀、发硬及疼痛，并多伴有耳颞部疼痛，有的病人可出现吞咽困难。病人可有发热、血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。

　　3. 急性甲状腺炎

　　极少见，又称急性化脓性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis），与细菌或真菌感染有关。起病急，可出现高热、甲状腺肿块，触痛明显，局部皮肤发红、发热。

　　二、诊断

　　主要依据临床表现和实验室检查。

　　1. 临床表现：多数病人可能出现甲状腺肿大、结节、疼痛与压痛。有一些病人咽部疼痛可能会被误诊为上呼吸道感染。

　　2. 实验室检查：一些自身免疫性抗体升高，如抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体明显增高。亚急性甲状腺炎病人血沉增快等。

　　有时，甲状腺癌产生的疼痛及甲状腺肿大易被误诊为甲状腺炎，应该引起注意。

　　三、治疗

　　1. 除急性甲状腺炎需要使用抗生素治疗外，其它甲状腺炎均无需抗生素治疗。

　　2. 甲状腺炎的治疗主要为针对甲状腺大小和功能异常所做的对症处理。

　　（1）若甲状腺功能正常，无明显压迫症状，可随诊观察，无需治疗。

　　（2）若肿大的甲状腺压迫邻近器官或影响外观，可服用甲状腺素治疗使腺体缩小。

　　（3）若存在甲状腺功能减退，则服用甲状腺素（优甲乐）治疗。即使如亚甲炎的一过性甲减，出现甲减症状者也可临时甲状腺素替代治疗。

　　（4）若出现甲亢，可使用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂等治疗。一般甲状腺炎引起的甲亢无需手术或131碘治疗。

　　（5）糖皮质激素可使肿大的腺体变小，症状减轻，但停药后可能复发，且激素存在一定的潜在不良作用，所以要谨慎使用激素治疗。

　　（6）甲状腺炎病人的甲状腺质地韧硬，有时与甲状腺癌较难鉴别，需要行穿刺检查或手术病理检查。

　　（7）在甲状腺炎的观察或治疗期间，应定期检测甲状腺功能，以调整药物的剂量，病人不要自行用药、改变药物剂量或停药。

　　多数甲状腺炎可出现甲状腺功能减退，甚至为永久的甲减，有关甲减的病因、危害及治疗详见我的另一篇文章：《甲减的病因、危害及治疗》。

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