正确认识强直性脊柱炎

　　中国五千年的悠久历史，曾有太久的时间，人们不能挺直了腰板做人，那是封建统治的原因。然而，中国日益强盛的今天，仍有那么一部分人，不能“挺直了腰板”做人，过着弯腰驼背的痛苦生活，那是为什么呢？因为病痛的折磨—强直性脊柱炎。强直性脊柱炎到底是怎样的一种疾病呢？他为什么会让人们挺不起腰板、得弯腰驼背的活着呢？

　　强直性脊柱炎（AS），AS源于古希腊词语ankylosspondylos，前者意为关节融合，后者为脊椎，联合起来是指弯曲的脊柱。AS是一种慢性进行性全身炎症疾病，以侵犯中轴关节为主，如骶髂关节、髋关节和脊柱。常见的症状是腰背部僵硬或疼痛，活动后症状可以缓解。发展到晚期，会出现脊柱的强直、畸形以致功能严重受损。ankylosspondylos形象的形容了AS患者晚期的表现。

　　一、AS与HLA-B27的关系

　　经常有患者问我HLA-B27阳性是不是就是AS，或者HLA-B27阴性就不是AS，二者之间的关系到底是什么呢？一直以来，AS的患病率各地报道都不同，主要就是和人群中阳性率有关。HLA-B27阳性率高达50%的美国哥伦比亚、加拿大沿海的印第安人的患病率高达10%，而HLA-B27阴性的率为0的南半球非混血土著黑人着极为罕见。我国的AS患病率为0.3%，普通人群HLA-B27阳性率在6%~8%，而AS患者的阳性率为90%。AS的发病与HLA-B27密切相关，并具有家族发病倾向。又资料显示：HLA-B27阳性者或是有AS家族史者，患AS的可能性和危险性明显增加。反之，大约80%HLA-B27阳性者并不发生AS，而AS患者中有10%的HLA-B27是阴性。由此可见，AS与HLA-B27密切相关，但不是HLA-B27阳性就一定是AS，HLA-B27阴性就不是AS。

　　此外，研究还发现，AS的发病与性别和年龄有关。AS男性发病明显高于女性，并且发病年龄的高峰在15~30岁之间。

　　二、如何判断是不是患了强直性脊柱炎呢？

　　前面我们已经提到，AS是以以侵犯中轴关节为主，包括骶髂关节、髋关节和脊柱。患者开始起病时，可能仅仅表现为腰部的不适，开始为单侧或间歇的僵硬感和隐痛，以后逐渐发展为双侧、持续性的腰痛、僵硬感，尤其是夜间疼痛明显，可以影响睡眠，需要下地活动疼痛减轻才可再次入睡。腰痛严重时，患者可能下床都感到困难。AS的疼痛特点往往是休息后加重，活动后会减轻。有一些患者的疼痛表现部位可能不是腰部，而是单侧或双侧的臀部、髋部。而有些仅仅表现为单侧或双侧的下肢大关节肿胀、疼痛。发展到后期，患者就会表现脊柱的强直。AS除了关节受累之外，还会累及眼睛、心血管、肺部和神经肌肉系统。其中以眼部疼痛、流泪、畏光等表现的急性前葡萄膜炎或虹膜睫状体炎最为常见。一旦出现上述症状，尤其是年轻男性，就要高度怀疑AS的可能，应该尽快就诊，达到早期诊断、早期治疗、提高生活质量、改善预后。ASAS2009提出最新的AS诊断标准，为AS的早期诊断，提供了更充分的依据。

　　1、ASAS2009中轴型AS诊断标准：腰背疼痛3个月以上、起病年龄<45岁者，符合一下标准者：影像学骶髂关节炎+≥1个SpA特征或HLA-B27阳性+≥2个SpA特征即可诊断AS，敏感性82.9%，特异性84.4%。SpA特征：炎性下腰痛、关节炎、附着点炎、眼葡萄膜炎、指/趾炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎、对NSAIDs治疗反应好、SpA家族史、HLA-B27阳性、CRP明显升高。骶髂关节炎影像学表现：①MR示急性炎症反应，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎②X线片示明确的符合1984纽约修订AS标准的骶髂关节炎。

　　2、ASAS2009外周型AS诊断标准：对表现有关节炎（主要指下肢非对称寡关节炎）、附着点炎或指（趾）炎的患者，如同时具备≥1项SpA特征或≥2项其他SpA特征，则可被诊断为外周SpA。该诊断标准的敏感性为75%，特异性为82.2%。SpA特征包括葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病、前驱感染史、HLA-B27阳性和影像学证实的骶髂关节炎；其他SpA特征包括关节炎、附着点炎、指（趾）炎、炎性腰痛和SpA家族史。

　　三、患上强直性脊柱炎该如何治疗呢？

　　AS根据类型不同，治疗方案有所不同。外周型AS的治疗，传统DMARDs比如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶、来氟米特等和生物制剂都有效。而对于中轴型AS，大量循证医学证据表明：治疗只有非甾体类抗炎药和生物制剂有效。

　　生物制剂在风湿病中的应用，可以说是风湿病治疗的一个里程碑。应用最为广泛、疗效肯定并且治疗方案进入国际风湿病诊治指南的就是TNF-α拮抗剂在RA和AS治疗中的应用。众所周知，TNF-α在AS的发病中起到了至关重要的作用，抗TNF-α制剂通过直接抑制TNF-α或与TNF-α受体相结合，拮抗TNF-α的致病作用，能够有效地改善患者的僵硬、疼痛、关节肿胀以及关节的骨质破坏，大幅度改善患者的症状和生活质量、延缓病情进展、降低致残率和改善预后。

　　ASAS2009推荐对于活动性AS使用2种最大推荐剂量的NSAIDs治疗4周无效者即可使用TNF抑制剂治疗。可见，TNF-α抑制剂疗效不言而喻，但为什么在国内得不到广泛的应用呢？主要的原因在于该药物价格不菲。目前，已经上市的TNF-α拮抗剂有阿达木单抗、类克、依那西普和益赛普四种，价格最低500元，最高的近万元，一年治疗费用约10万元，这对于中国的一个普通家庭的确很难承受。针对这一问题，很多医学者和经济学者展开研究，发现使用生物制剂，短期看来治疗费用昂贵，患者无力承担，但远期来看，病情好转、患者拥有正常生活而产生的经济效益远远超过由疾病带来的误工费、治疗费、营养费、生活费等众多经济负担，十分有力的说明生物制剂治疗AS利大于弊。