股骨颈骨折 Pauwels 角新测法

　　股骨颈骨折是临床常见骨折。1935 年 Pauwels 首次提出 Pauwels 分型理论：根据骨折远段骨折线与水平线的夹角进行分类。依据 Pauwels 角分为三个等级：Ⅰ型 Pauwels＜30°；Ⅱ型 30°～50°；Ⅲ型＞50°。根据 Pauwels 的理论，切线角度越大越垂直，骨折不愈合率的风险也就越高。早在 1998 年，Injury 杂志就有学者发表过文章对 Pauwels 分型提出了质疑，根据文献，他们认为 Pauwels 角与骨折不愈合率之间并无显著联系。Pauwels 角度越大只是提示骨折更有可能产生移位。

　　除此之外，Pauwels 角的测量方法存在一定缺陷，患者拍摄平片时的体位将会影响水平线和骨折线的位置（图 1）。因此，不少学者对这种测量方法的可靠性提出了质疑。来自台湾的学者 Wang 在近期的 Injury 杂志上发表了他们的研究，对 Pauwels 角的测量方法提出了改良，并明确了骨折术后出现复位丢失、骨折不愈合和缺血性坏死的危险因素。

　　图 1. 同一骨折因为肢体位置不同导致测量的 Pauwels 角度存在明显差别

　　研究纳入 2004 年 1 月到 2010 年 12 月之间收治的 209 例年轻股骨颈骨折患者（20~60 岁）， 均采用三枚 7 mm 空心钉固定。无移位的股骨颈骨折患者术后即可开始部分负重行走，移位性骨折患者则要根据骨折复位治疗与稳定性在术后 4-6 周才开始负重行走。至少随访 3 年。

　　改良的 Pauwels 分型测量方法：首先拍摄标准的正位片。髋部伸直，足部内旋约 15-20°。以股骨干中轴线作为参考基准线，经股骨头上缘做一垂线与之相交，再做骨折线相交于股骨头上缘垂线，则骨折线与上缘垂线的夹角为 Pauwels 角。再由 6 名观察者（3 名有经验骨科医生和 3 名骨科住院医师）根据Ⅰ型：＜30°，Ⅱ型：30-50°，Ⅲ型：＞50° 将 209 例年轻股骨颈骨折病例进行分组。I 型骨折 37 例，II 型骨折 106 例，III 型 66 例。

　　末次随访时，I 型骨折患者均未出现复位丢失和骨折不愈合，只有 1 例股骨头缺血性坏死。而 II 型骨折组和 III 型骨折组复位丢失、骨折不愈合、股骨头坏死的数量分别是 11 例、7 例、9 例和 20 例、8 例、14 例。不同组患者在复位丢失、骨折不愈合、股骨头坏死发生率方面存在明显差异。

　　统计学分析显示患者的年龄、性别和骨折部位与复位再丢失、股骨头缺血性坏死和骨折不愈合等并发症发生并无明显关系，但是骨折的移位类型、复位的质量和改良 Pauwels 角度大小却与上述并发症的发生率密切相关。

　　多元回归分析结果显示，骨折的移位类型、复位的质量和改良的 Pauwels 角度大小与年轻股骨颈骨折术后复位丢失和骨折不愈合密切相关；而改良 Pauwels 角度大小是预测股骨头缺血性坏死的唯一重要因素。

　　因此，作者总结认为改良 Pauwels 测量法可更准确的预测年轻患者股骨颈骨折后的愈合。移位型骨折、复位质量差、改良 Pauwels 角度大的患者出现复位丢失、骨折不愈合、股骨头坏死的风险最大。