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【血尿专题二】诊断

2017-10-20 来源:人卫儿科  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:可能为肉眼血尿,也可能因用药引起如酚酞、利福平等,但镜检无红细胞。溶血导致血红蛋白尿、挤压综合征导致肌红蛋白尿呈黑红色,尿潜血试验阳性,然而镜检尿中红细胞数正常,此为假性血尿。
  01
 
  证实是否真性血尿
 
  1F
 
  红色尿
 
  可能为肉眼血尿,也可能因用药引起如酚酞、利福平等,但镜检无红细胞。溶血导致血红蛋白尿、挤压综合征导致肌红蛋白尿呈黑红色,尿潜血试验阳性,然而镜检尿中红细胞数正常,此为假性血尿。
 
  2F
 
  应注意排除阴道或肛门出血污染的血尿
 
  看点
 
  02
 
  判定出血部位
 
  1F
 
  肉眼血尿
 
  应进行三杯试验,第一杯血尿说明出血部位在前尿道。第三杯血尿表示出血在排尿末期,说明病变发生在膀胱三角区、膀胱颈部或后尿道。全程血尿说明病变在膀胱颈以上的泌尿道。
 
  2F
 
  肾小球性与非肾小球性血尿区别
 
  血尿确定后,首先判断血尿的来源,然后确定原发病因。
 
  (1)尿红细胞形态检查:用相差显微镜检查或普通显微镜检查。尿红细胞>8000/ml,其中60%以上为变形红细胞者为肾小球性血尿。有人认为尿中G1细胞数量达5%时,即可诊断肾小球性血尿。60%以上为正常红细胞者(又称均一红细胞),则为非肾小球性血尿。
 
  (2)尿中红细胞平均体积测定:若MCV<72fl且呈小细胞分布,则说明血尿来源于肾小球,此法敏感性为95%,特异性为96%,且可克服检测者主观的误差。
 
  (3)尿沉渣检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞,表明血尿为肾实质性。若镜下血尿时,尿蛋白定量>500mg/24h;肉眼血尿时,尿蛋白>990mg/24h,或>660mg/L,则多提示肾小球疾病。
 
  (4)T-H蛋白包裹红细胞检查:发现此类细胞往往提示为肾小球性血尿。
 
  看点
 
  03
 
  病因诊断
 
  1F
 
  详细询问病史
 
  (1)是初次发作或反复发作:初次发作病例,在发病前有链球感染的前驱病如上感、咽炎、脓皮病等常考虑链球菌感染后肾小球肾炎。如复发病例,每次发作前有上感、咽炎等诱因,且间隔短,2~3天即出现血尿常考虑IgA肾病。如持续镜下血尿无明显诱因,无其他症状者应考虑家族性血尿(薄基底膜病)。
 
  (2)起病年龄:学龄前开始的血尿多考虑遗传性肾炎或家族性血尿,学龄儿多考虑链球菌感染后肾小球肾炎;IgA肾病。
 
  (3)伴随症状:如血尿伴水肿、高血压应考虑急性肾小球肾炎。血尿伴尿频、尿急多为尿路感染。
 
  (4)发作前有无服用过特殊药物(感冒通、磺胺、利福平、庆大霉素、环磷酰胺等)、食物(甜菜根):以排除药物、食物所致的红色尿,有外伤时应考虑肾挫伤、膀胱、尿道损伤所致。
 
  (5)家庭史:家族中有无血尿、肾衰竭、耳聋以及结石患者,以助于遗传性肾炎、家族性血尿和高尿钙症的诊断。
 
  2F
 
  实验室检查
 
  (1)初筛可选用试纸条试验,阳性则进一步做尿常规检查。
 
  (2)尿常规:尿中有红细胞、蛋白及管型者多系肾小球肾炎。尿内尚有白细胞及脓细胞多系尿路感染,尿中查见磺胺结晶即证明为药物(磺胺)损害所致。
 
  (3)血小板和凝血因子检查:可排除全身性疾病所致的血尿如血小板减少性紫癜、血友病等。
 
  (4)中段尿培养:如培养结果阳性,菌落计数>105/ml即为尿路感染。
 
  (5)尿Ca/Cr:正常比值<0.11,如比值>0.21为异常,因尿钙受饮食因素影响较大。确诊需限钙饮食5~7天后查24小时尿钙,如每天≥4mg/kg为异常。并应进一步做钙负荷试验,以确定高钙尿症类型。
 
  (6)血沉、抗“O”、血清补体C3、肾功能检查等:酌情选择,如血沉快、抗“O”增高,血C3下降考虑急性肾小球肾炎。血C3持续下降考虑膜增生性肾小球肾炎。如血沉、抗“0”、血C3均正常可考虑家族性血尿或IgA肾病。
 
  3F
 
  特殊检查
 
  (1)X线检查:腹部平片可初筛泌尿系结石,静脉肾盂造影可确诊或排除泌尿系结石、肿瘤、结核和畸形。
 
  (2)膀胱镜检查:可直视,了解膀胱内病变,如一侧输尿管口喷血则可判定为该侧上尿路出血并可取材活检。此项检查对患儿较痛苦,应慎重选择。
 
  (3)B超检查:可了解双侧肾脏大小、形态,有无肾盂积水、肾囊肿及占位性病变。因属无创伤性检查应用较广泛。但对结石检出率尤其输尿管结石不如放射线敏感。近年来首选B超以检查有无左肾静脉压迫综合征(胡桃夹现象),必要时再做DSA血管造影。
 
  (4)CT或MRI检查:可诊断结石、肿瘤和发育畸形,诊断价值较大。
 
  (5)肾活检:发作性肉眼血尿或持续镜下血尿、病程超过6个月,虽经各项检查尚未明确诊断者,可考虑肾活检。若为确诊薄基底膜病必须进行肾活检并做电镜检查。此项检查为创伤性检查,应严格掌握适应证。
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