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冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理

2014-09-03 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:心包填塞如患者术后出血,引流不畅,引流液由100ml以上突然减少,同时患者有低心排血量征象,表现为心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压(CVP)高等。

  冠状动脉旁路移植术严重并发症的预防和处理

  冠状动脉旁路移植术是一种要求高度精确的手术,术中需要准确决断,如主动脉插管的位置,心肌保护方法的选择,冠状动脉吻合口的位置、大小、数目,移植血管的材料和长度等。手术操作要轻巧、快捷,吻合要精确、严密。同时,手术中还可能遇到各种各样的困难,如处理得好,绝大多数患者可顺利康复;如缺乏认识、经验,或处理失当,将导致严重甚至致命的并发症。关键在于积极预防和处理。

  1.术后出血术后出血并不常见,发生率<l%。乳内动脉血管床或心包、胸膜、膈肌以及其它胸壁组织止血不彻底,乳内动脉或静脉分支出血,吻合口缝合不严密或合并感染,主动脉壁组织薄弱,缝线切割,肝素中和不够、反跳,停用阿司匹林时间过短,凝血机制紊乱等,均可造成术后出血。如系远端吻合口出血,常需在体外循环下缝合止血。特别是左边缘支吻合口出血,探查时需抬起心脏,注意血压和心率变化,以免发生室颤;另外,此处出血在抬起心脏后可能看不见,放下时方见心包后迅速积血,应在肝素化、体外循环下修补止血。

  2.心包填塞如患者术后出血,引流不畅,引流液由100ml以上突然减少,同时患者有低心排血量征象,表现为心率快、烦躁、血压低、尿少、四肢湿冷、中心静脉压(CVP)高等,应高度怀疑心包填塞的可能,尽早通过超声心动图检查确诊,积极开胸探查,解除对心脏或冠状动脉移植血管的压迫,彻底止血。

  3.低心排血量综合征由于患者术前心功能差,合并肺动脉高压,术中同时需行其它手术如瓣膜置换等而致手术时间过长,或因手术者技术欠佳,心肌保护不好,主动脉阻断时间过长,心肌缺血解除不满意等,均可导致术后心排血量下降。表现为低血压、心率快、尿少或无尿、四肢潮冷、代谢性酸中毒等;Swan-Ganz导管可发现CO下降。CI<2.0/.min/m2,PCWP升高,SvO2降低。此时应静脉加用多巴胺、多巴酚丁胺或肾上腺素等治疗;心率慢者需用起搏器,以使心率维持在80~100次/分钟,必要时可用IABP或左室辅助设施治疗。

  4.围术期心梗由于患者血管条件差、手术失误和术后循环维持不满意,可引起围手术期心梗,发生率2.5%~5%。心电图表现为ST段弓背上升、单向曲线,出现新的Q波;结合CPK或CPK-MB、LDH、GOT等血清酶谱检查,可以确诊。如梗死面积小,程度轻,对血流动力学影响不大,可继续观察和静脉输入硝酸甘油、肝素等治疗;如对心功能造成明显影响,引起血压下降,则应给予多巴胺等正性肌力药物,必要时加用IABP,一般多可度过术后危险期;如患者术后早期血压平稳,突然出现心率快、血压下降、心律不齐,伴有心电图ST段升高,通过积极处理如输血、应用升压药后仍无改善,应高度怀疑围术期心梗,多数是因心肌缺血所致,需积极手术探查,必要时重做手术。

  5.心律失常冠状动脉旁路移植术后心律紊乱较常见,多为室上性心动过速或心房纤颤,也可见室性期前收缩,与患者术前病变范围和程度、术中心肌保护、心功能状态、术后血气及电解质改变有关,应尽早去除病因。静脉注入胺碘酮可有效地控制心律紊乱,如系室性期前收缩,则给予利多卡因等治疗。

  6.呼吸系统并发症患者年龄大,术前肺功能差,有吸烟史、支气管扩张史,术中膈神经损伤,膈肌抬高,伤口疼痛,咳嗽无力,排痰困难,手术时间长,均可导致患者术后呼吸功能不全、肺不张或合并感染;应加强体疗和呼吸道护理,必要时可借助支气管镜、呼吸机进行治疗。术前加强呼吸训练,术中避免损伤膈神经,多可预防呼吸系统并发症。

  7.脑血管意外患者高龄、脑动脉硬化或狭窄,或有高血压、脑梗死病史,手术时肝素化和体外循环对动脉压力和血流量的影响,都可加重脑组织损害;术中循环系统气栓以及各种原因的脑血栓、栓塞或脑出血,均可引起术后患者昏迷,应对症处理。个别患者有精神症状,如烦躁、谵妄等,口服奋乃静治疗,一般3天内均可恢复。良好的麻醉和体外循环技术是避免脑并发症的关键。

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