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冠状动脉搭桥术血管的选择

2014-09-03 来源:健客网社区  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:静脉大隐静脉是最常用和易于取材的血管,口径较大,长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉和其它原因易出现内膜增厚和血管硬化,一年内可能发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成。

  冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗的主要方法,在体外循环下的CABG手术有利于培训年轻的外科医师。随着麻醉和手术技术的改进、先进器械和设备的应用,微创冠状动脉搭桥术所占的比例会逐渐增加。

  冠状动脉搭桥术血管的选择

  1.乳内动脉乳内动脉的广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支,l年通畅率达95.7%,10年通畅率在90%以上,明显优于大隐静脉,已被全世界所公认。左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳内动脉,应有足够长度才可能吻合到后降支上,如与右冠状动脉主干吻合,则此血管偏细。用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上,可能引起再手术损伤,因此作为游离血管桥(Freegraft)可能更好。游离乳内动脉桥血管l年通畅率可达90%以上,5%~10%的血管桥晚期可能发生狭窄,但这种狭窄可能并不发展为完全堵塞。乳内动脉做桥的缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限,需要较高的吻合技术,对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG的经验和基础才容易掌握。乳内动脉之所以通畅率高,可能与其内皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有关。乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等情况外,更主要决定于手术技术。如果吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤,形成夹层、腔内血栓等,均可产生致命的并发症,此种情况是导致患者死亡的很重要的原因。特别是做“游离血管桥”时,主动脉近端的吻合口要格外小心,不能成角或出现狭窄,吻合应一次成功,避免吻合口出血。不论远端还是近端,在出血后修补过程中均可能导致管腔的不通畅,有时不得不再次手术。如术中有可疑情况,术后患者发生严重低心排,不论心电图和心肌酶谱有无明显变化,都应积极到手术室开胸探查,必要时重新吻合。

  2.静脉大隐静脉是最常用和易于取材的血管,口径较大,长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉和其它原因易出现内膜增厚和血管硬化,一年内可能发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成,10年通畅率在50%左右,长期效果不如乳内动脉。静脉桥最常用的是小腿的大隐静脉,其次为大腿的大隐静脉;另外,需要时特别是二次手术,小隐静脉和上肢头静脉亦可使用。如将静脉桥吻合在前降支,其通畅率会高于吻合到小的冠状动脉和疤痕区内的靶血管。小隐静脉的通畅率与大隐静脉相似,上肢静脉通畅率最低。

  3.桡动脉桡动脉在20世纪70年代由Carpentier首先应用于临床,后来因为易痉挛等因素而被逐渐放弃。1989年以来,有些医师认识到此种痉挛可用钙离子拮抗剂等控制,且远期通畅率高,一年通畅率为90%,5年通畅率为84%,因此桡动脉又引起心外科医师的重视,越来越多地被用来代替大隐静脉。当患者年龄不高(<50岁)时,常选用桡动脉行完全动脉化的CABG。一般多用左侧桡动脉,并发症少,但有极少数患者术后感到拇指小范围麻木,可能与取动脉时损伤相应神经分支有关。

  4.胃网膜动脉及腹壁下动脉由于其更易痉挛等原因临床应用较少,中期和远期通畅率不明确。

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