腹主动脉瘤开放手术中髂内动脉血流栓塞或阻断

在腹主动脉瘤开放手术时代，术后常见严重并发症包括结直肠坏死、臀肌坏死；较轻微并发症包括缺血性结直肠炎、臀肌跛行、性功能障碍等等。还有极少数其他脏器缺血出现。Pittaluga等[21]1998年总结了法国35个中心1024例腹主动脉瘤开放手术后并发症，发现重建髂内动脉者与不重建者相比，术后结肠缺血分别是0.6%与2.1%，术后臀肌跛行分别为1.2%与1.9%，差别均不显著。当时对术后结直肠缺血比较重视，因而术后统计资料较多，对其发生原因也做了很多观察研究。例如Papadopoulos等[22]1974年报道的282例腹主动脉瘤修复术后，3例发生结肠缺血，其中1例发生于破裂腹主动脉瘤。作者认为，低血容量、低血压、覆膜后渗血是考虑所有可能性后的主要危险因素；而对髂内动脉血流的干扰不会发生明显不良后果。然而Johnston等[23]1988年报道了对666例非破裂性腹主动脉瘤开放手术的回顾性研究，发现当双侧髂内动脉受干扰后腹泻、结肠炎比率增加且有显著性差别。也有发现髂内动脉血流中断后出现严重问题：Iliopoulos等[24]1987年报道了11例主髂动脉重建术并髂内动脉结扎、低灌注、被隔绝、血栓形成的病例，其中髂内动脉结扎的3例患者出现持续性同侧臀肌跛行；其他8例双侧髂内动脉缺血患者中，4例出现臀肌缺血、麻痹无力，2例直肠膀胱括约肌紊乱，3例结直肠缺血。最终5例死亡。而且一旦臀肌坏死出现，100%死亡。这些并发症在主髂股旁路通畅情况下仍然出现。提示保持髂内动脉血流灌注的重要性。Lose等[25]认为主动脉-股动脉旁路术后臀肌及大腿缺血坏死现象虽然常有发生，但旁路通畅情况下，股动脉周围侧支循环破坏可能是缺血坏死最主要原因，强调了股动脉周围侧支循环保留的重要性。Alemany等[26]回顾性分析总结了该单位在1983—1986年间腹主动脉瘤开放手术资料，发现少量患者因髂内动脉灌注不良导致结直肠和臀部并发症甚至死亡，于是开始在1987—1989年的手术中重建髂内动脉血流，结果减少了手术并发症和病死率至少1%~3%。然而Ohshiro等[27]发现，左侧下腹神经丛的保留相较于髂内动脉灌注来说，对性功能的维持更为重要。总体上，开放性腹主动脉瘤手术中，髂内动脉受到干扰或阻断后，虽有盆腔缺血等并发症发生，但比之动脉瘤破裂的严重临床后果，这些并发症率尚能接受。