胸腔内注入沙培林成功治愈婴儿乳糜胸的临床分析

　　摘要

　　目的

　　探讨胸腔内注入沙培林对婴儿乳糜胸的临床疗效。

　　方法

　　回顾性分析1例婴儿乳糜胸的临床治疗过程，并复习文献，探讨沙培林对婴儿乳糜胸的治疗效果。

　　结果

　　患儿，男，61d，以咳嗽、痰鸣1周，加重伴气促2d为主要表现。查体：呼吸稍促，左肺呼吸音偏低，左下肺叩诊呈浊音。辅助检查：X线胸片示左侧胸腔大量积液，胸水乳糜定性试验阳性。入院后考虑先天性乳糜胸，先后予持续胸腔闭式引流2周，经胸腔内注入红霉素2个疗程，胸导管结扎术，胸腔引流液均未减少。最后通过胸腔内注入沙培林2次后胸腔积液消失。随访1年无再发胸腔积液。

　　结论

　　沙培林能快速、有效地治愈婴儿乳糜胸，是治疗儿童乳糜胸可供选择的一种硬化剂。

　　小儿乳糜胸是一种少见疾病，约占所有胸腔积液的2%。乳糜胸若不能及时被诊治，易致呼吸、循环衰竭而危及患儿生命。胸膜粘连术是一种治疗乳糜胸的有效方法[1]，但选择何种硬化剂是决定治疗效果的一个重要因素。沙培林作为一种安全有效的硬化剂[2]，主要用于治疗成人恶性肿瘤转移及癌性胸腹水，尚未见其治疗儿童乳糜胸的报道。温州医科大学附属育英儿童医院于2013年3月19日收治1例乳糜胸的患儿，经胸腔内注入沙培林后成功治愈，现将诊治情况报道如下。

　　1临床资料

　　病史：患儿，男，61d，因"咳嗽、痰鸣1周，加重伴气促2d"入院。患儿1周前无明显诱因在家中出现咳嗽，阵发性，不剧烈，伴痰鸣，无喘息，2天前咳嗽、痰鸣较前加重，出现气促、呻吟不安，面色苍灰，反应差，吃奶减少，无口吐泡沫，无发热，来我院急诊，拟"重症肺炎"收住我科。

　　患儿既往体健，系第二胎第二产，出生体重3.5kg，按计划接种疫苗，父母非近亲婚配，体健，有一哥哥，11岁，体健。生后混合喂养至今。

　　入院查体：T37.1℃，R48次/min，P145次/min，BP82/50mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，SpO295%，体重4.2kg，神志清，反应差，全身无皮疹及出血点，咽红，呼吸急促，可见鼻翼扇动，三凹征阳性，两肺呼吸音粗，可闻及较多痰鸣音及中小湿啰音，左侧呼吸音减弱，扣诊浊音，哭音震颤增强，心音中，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，卡疤(＋)。

　　入院后检查：X线胸片：左侧胸腔大量积液(图1A)。胸腔积液常规检查：乳白色，白细胞阳性(4＋)/高倍，红细胞阳性(3＋)/高倍，李凡他试验阳性(3＋)，嗜中性粒细胞0.02，淋巴细胞0.97，嗜酸性粒细胞0.01，异常细胞未找到，细菌未找到，pH6.7。胸水乳糜试验阳性。胸水腺苷脱氨酶8.7U/L，乳酸脱氢酶96U/L，胸腹水癌胚抗原0.67ng/ml。胸水涂片：未找到抗酸杆菌，胸水培养：无细菌、真菌生长。

　　图1患儿治疗前后X线胸片

　　诊治经过：根据患儿咳嗽、气促，查体左肺呼吸音偏低，左下肺叩诊呈浊音，X线胸片示大量积液，胸腔积液乳糜试验阳性，病原学检查均阴性，排除胸部外伤、淋巴瘤、肺癌、丝虫病、肺结核，结合患儿年龄，诊断先天性乳糜胸。入院后禁食，静脉营养支持，行胸腔引流术，持续引流2周，每日引流出180～350ml，胸腔内乳糜液无明显减少。第3周开始每日予红霉素80mg＋5%葡萄糖10ml自左侧胸腔引流管缓慢注入，注入后夹管7h。连用3d为1疗程，间隔3d后重复1疗程，共2个疗程。注射过程中患儿无明显不适反应，胸腔引流液仍无明显减少。胸腔注射红霉素2个疗程结束后第2天患儿胸腔引流管24h内未排出液体，查胸部B超示有中等量积液(包裹性)。遂予左胸肋间穿刺，未抽出液体。于入院后第5周行胸导管结扎术、左侧乳糜胸胸腔引流术。术中见左侧胸腔内包裹性积液，淡黄色，较清，量约100ml。术后每日仍有150～370ml引流液。术后第8天连续2d经胸腔引流管注入沙培林(山东鲁抗医药集团鲁亚有限公司)0.5KE＋生理盐水10ml＋利多卡因0.05mg，2d后胸腔引流液明显减少，5d后减少更明显(图1B)，胸腔注入沙培林后20d复查胸片无胸腔积液，拔除引流管。出院后随访1年，患儿复查胸片提示无胸腔积液(图1C)。

　　2讨论

　　各种先天性、创伤性或梗阻性因素影响了胸导管或其较大分支的回流，致胸膜腔内积聚乳糜液称为乳糜胸。它的病因包括淋巴系统先天发育异常，手术或外伤损伤胸导管，中心静脉营养疗法导致导管栓塞或静脉血栓形成、胸腔内肿瘤阻塞和破坏胸导管，原因不明者为自发性乳糜胸(此型占新生儿多数)。近年来，由于小儿先天性心脏病的发病率增加，胸部外科手术引起的乳糜胸的发生率也明显上升[3,4]。

　　乳糜胸的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗包括低脂或无脂饮食、静脉营养、药物治疗、胸腔闭式引流或反复胸穿及胸膜粘连术。几乎所有文献报道的乳糜胸患者开始均采用保守治疗[5]。保守治疗首先是避免代谢紊乱及免疫功能障碍。对于乳糜胸患儿，因为破损的胸导管自身不能愈合，大多数情况下是由胸导管瘘口周围结缔组织的粘连封闭了胸膜腔而自愈。因此胸腔闭式引流是必不可少的治疗措施，部分患儿仅通过闭式引流就能治愈。如果单次胸腔穿刺后乳糜迅速重新聚集，应行低压吸引下的持续胸腔引流，以避免间断胸腔穿刺导致的气胸、血胸和包裹性乳糜胸。一般胸腔引流术后2周，每天引流量仍大于10ml/kg，则需考虑采用胸膜粘连术。尤其适用于胸导管多处破损、侧支破损、全身状况差又不能耐受手术的患者。胸膜粘连术是指将某种化学药物注入胸膜腔内，引起无菌性炎症反应，促进胸膜粘连，从而阻止乳糜液的积聚。目前胸膜粘连术使用的硬化剂包括博来霉素、滑石粉、四环素、凝血酶等。以往的研究和临床实践表明大多数硬化剂仍存在不理想之处，比如博来霉素引起的肺纤维化，滑石粉引起肺水肿、肺炎、急性呼吸窘迫综合征，极少数严重者可导致死亡[6]。选择一种对儿童乳糜胸既有效又安全的硬化剂，需要进一步的临床研究来验证。

　　沙培林(注射用A群链球菌)是经青霉素预处理的A群链球菌冻干粉，1KE沙培林含0.1mg链球菌。它与日本生产的OK-432相似，是一种温和的硬化刺激物，引起广泛的胸膜粘连，使胸膜腔闭塞。国外从20世纪70年代开始进行了大量研究，我国从1984年开始进行研制，1997年开始投入生产。它的作用机制与其免疫调节作用有关，能增加和激活炎性细胞，如巨噬细胞、淋巴细胞、NK细胞，调控T细胞的转换，诱导产生相应的细胞因子(白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、γ-干扰素和转化生长因子-β1等)，引起免疫性无菌性炎症，造成胸膜粘连或纤维化，从而减少液体渗出[7,8]。沙培林目前主要用于治疗恶性肿瘤局部复发及癌性胸腹水。Chen等[9]发现沙培林加上腹腔和全身化疗可有效降低结肠癌局部复发和肝转移，提高晚期结肠癌的生存率。沙培林的不良反应主要是发热、注射部位疼痛、恶心、呕吐，头痛、关节痛及轻度贫血。但表现均较轻，经对症处理后可以缓解。Pan等[10]发现沙培林联合顺铂比单独使用顺铂治疗晚期癌症患者的恶性腹腔积液更有效，且不良反应更轻。Xu等[11]通过2次胸腔内注射沙培林可以快速有效地控制特发性乳糜胸，并且无严重不良反应。沙培林的安全性高。近年有报道将OK-432注入有乳糜胸的胎儿体内，可有效治愈乳糜胸，不致畸，且无严重的不良反应[12]。沙培林产品说明中禁忌证指出患有心脏病、肾脏病，特别患有风湿热或风湿性心脏病的患者禁用。陈军和马彩娥[13]报道了2例注射沙培林后死亡病例，由于未做尸检，尚不能证明死因与沙培林的相关性。我们应从2例死亡报告中吸取经验，熟悉药物禁忌证；使用前应做青霉素皮试，从小剂量开始；药物使用后要加强护理观察，发现问题及时处理。沙培林胸腔注射实现胸腹腔积液快速、有效地控制，没有严重的不良反应，但沙培林在婴幼儿乳糜胸中的应用鲜有报道。本例患儿经胸腔闭式引流2周，胸腔注入红霉素1周后乳糜液未见减少，并形成胸腔包裹性积液。经胸导管结扎术后乳糜胸治疗效果仍不理想，故选择胸腔内注入沙培林。本例患儿胸腔内注入沙培林2次，胸腔积液明显减少，可见沙培林可快速、有效地促进胸膜粘连，成功治愈乳糜胸。本例患儿由于胸导管结扎术后气管插管、机械通气，继发了肺部感染、心功能不全。经过抗感染、强心及静脉营养等治疗后，顺利撤机及治愈出院。内科保守治疗2周以上失败时，一般主张外科手术治疗。外科手术在婴幼儿乳糜胸治疗中的困境是婴儿的胸导管非常细小，手术效果不理想，手术中误伤其他组织的可能性较大。而且，乳糜胸婴儿手术耐受性差，容易继发术后感染。因此，对于小儿乳糜胸的治疗，年龄越小越倾向于保守治疗。

　　综上所述，胸腔注射沙培林可以有效地治疗婴儿乳糜胸，然而其疗效需要更多的随机研究进一步观察。