D’Amico 评述：食管癌术后乳糜胸早期干预

　　在这项研究中Brinkmann及其同事报道了艾弗·刘易斯（Ivor－Lewis）食管癌术后乳糜胸的发病率（包括术中常规予以膈肌上胸导管结扎的患者）。此外，研究者分析其相关的并发症发生率和死亡率，并对患者的后续治疗方案予以描述。

　　据该研究报道，我们仍然不知道如何确定哪些患者可以选择保守管理，那些患者需要选择手术干预，且再次手术干预的时间窗并不明确。不幸的是，这项研究并没有比较不同治疗方法间的差异，也没有分析术后乳糜患者的干预时间。

　　然而，该研究确实说明两点：（1）食管癌术中胸导管常规结扎可降低术后乳糜胸的发病率；（2）胸导管通常可精确定位，可以再次予以结扎，而不是需要整块结扎。

　　尽管该研究中作者指出病人的术后护理按程序进行，但这种做法可能显得过于教条主义。我们看到，该文中胸管的拔除时机只是基于胸管引流量，而没有关注是否开始进行肠内营养。

　　该研究中作者描述患者在术后第7天才开始接受肠内营养，这比大多其他研究和肠梗阻的患者均较迟。再次手术的时间尚不清楚，Brinkmann及其同事报道乳糜胸引流量大的患者，在诊断明确后第二天即再次接受胸导管结扎。

　　但是为什么是第二天？还有，为什么是食管癌术后再次胸导管结扎的中位时间为13天？按理来说，中位时间应该更短才对。

　　虽然对于引流量中/低度患者的治疗存在争议，但是大多数胸外科医生都同意对于高引流量的患者应进行早胸导管结扎术或再次结扎（文献定义为1000ml/d，本研究中为20ml/kg/d）。

　　至于采取胸腔镜，开胸或胸导管栓塞术则依赖于不同医疗中心的经验和专业知识。研究者支持这一策略；然而，他们的研究中并没有解决这一具体问题（高引流量乳糜胸患者治疗时间窗）。

　　在这项研究中，中引流量的乳糜胸患者再次接受胸导管结扎的中位时间为29天，该研究提示外科治疗可能是较为有效的治疗手段，并且许多其他研究也支持这一结论。虽然本组只有4例患者，早期干预中引流量的乳糜胸（以及引流量）可能是最好的策略。

　　该研究报道了艾弗·刘易斯食管切除术的大型临床研究经验，术后乳糜胸发生率低，且认为对于中/高引流量的乳糜胸患者早期再次结扎是一项成功德治疗策略。但是，仍然存在几个问题。

　　例如，中引流量的乳糜胸患者，保守治疗多久较为合理，以确定这些瘘口可以转为低引流量或可能无需手术就能解决？在这些患者中，什么是辅助疗法有助于避免再手术（中链甘油三酯饮食，全胃肠外营养，生长抑素）？目前的营养状况如何影响治疗决策？那些早期再手术不理想的患者可接受胸导管栓塞（例如，并发肺炎或其它术后并发症的患者）？胸导管栓塞在所有患者中的作用如何？

　　最后，我们非常感谢Brinkmann及其同事为我们分享这么大样本的治疗经验和教训。17例食管癌术中胸导管结扎术后失败的患者，这种失败在技术上是否可以避免？再次手术中研究者发现了什么？如果隔肌上再次结扎可使患者治疗成功，那么为什么初次手术时不在所有患者均接受该方案呢？

　　食管癌术后乳糜胸较为罕见，如果在切除时即进行胸导管结扎术这种可能性就更小了。胸导管结扎时最好精确地识别，而不是整块结扎。尽管乳糜胸罕见，但它是一个严重的术后并发症，如果不及时解决会导致营养不良，脱水等。

　　Brinkmann及其同事倡导早期再次结扎，其他文献也支持该治疗策略。虽然该研究中使用再次开胸，当然也可以选择胸腔镜和胸导管栓塞替代。

　　研究原文概述：IvorLewis经胸食管癌术后乳糜胸的发病率及处理方案

　　乳糜胸是食管癌术后的主要并发症。由于最近的研究在患者特征和外科手术方面存在明显的异质性，来自德国的Brinkmann等开展了一项研究，该研究报道经胸食管癌根治术＋二野场淋巴结清扫患者术后乳糜胸的发病率及其最佳治疗方案，研究结果发表在近期的JTCVS杂志上。

　　该研究纳入UniversityofCologne2005年1月－2013年12月间906例接受经胸食管切除术的食管癌患者的资料。En-bloc食管切除的患者术中常规予以膈肌上胸导管结扎。研究者分析乳糜胸相关的并发症发生率和死亡率，并对后续治疗方案进行了描述。

　　该研究中共17例（1.9％）艾弗·刘易斯（Ivor－Lewis）食管癌术后出现乳糜胸。15例患者需再次开胸手术治疗，并再次进行结扎。所有患者胸导管结扎均获成功。2例患者初次食管切除后90天内死亡。初次食管切除和再次开胸间的平均时间为13天。再次手术时患者的日均胸管引流量为1900ml。2例患者胸腔引流量不超过1000ml/天。这两例患者予以胸腔闭式引流和全胃肠外营养保守治疗而达到治愈的目的。

　　经胸食管癌根治术＋预防性胸导管结扎后患者出现乳糜胸罕见。当患者术后乳糜胸引流量较多时早期予以再次开胸胸导管结扎是安全的，且有助于缩短患者的恢复时间。对于引流量较少的患者可采取保守治疗的方法。研究者推荐对于术后胸管引流量大于10ml/kg的患者可再次行开胸胸导管结扎术。

　　附：乳糜胸的诊断治疗方案

　　尽早发现并处理乳糜漏对乳糜胸的预后至关重要。由于患者术前禁食过夜，故术中乳糜漏很难察觉。医师可通过术前口服牛奶、黄油增加乳糜流量，或术中经十二指肠管注射亚甲蓝观察胸液的颜色变化确定胸导管破口；也可通过胸管引流液的量，性状及相应的实验室检查确诊乳糜胸。此外，研究证实淋巴管造影术对于乳糜胸的诊断具有较高的敏感性与特异性，并且可有效堵塞引流量少于500ml/天的乳糜胸。

　　非手术治疗

　　对于有症状的乳糜胸，首要应行胸腔闭式引流以缓解肺压缩性呼吸窘迫导致的胸腔内高压。对于日引流量小于500ml的乳糜胸可行保守治疗，包括

　　1.膳食管理：减少口腔及肠内脂肪摄入以减少乳糜液的产生和药物治疗，常用药物为奥曲肽与生长抑素，其可抑制生长激素，胰高血糖素、胰岛素的分泌及淋巴管排泄。

　　2.胸膜固定术：可单独使用或者结合胸导管结扎术治疗难治性乳糜胸。常用的胸膜固定药物包括四环素、诺环素、博莱霉素、OK-432、聚维酮碘与滑石粉。

　　手术治疗

　　1.胸导管结扎术：胸腔镜辅助（VATS）或开胸直视下直接结扎胸导管可有效治疗乳糜胸。若多部位发生乳糜漏或乳糜漏部位不能确定，可直接结扎主动脉裂孔近端的胸导管。

　　2.胸腹分流术：主要用于处理难治性乳糜胸，包括Denver胸腹分流术和选择性被动LeVeen胸腹分流术，放置的胸导管分流器可将乳糜液引流至其可被吸收的腹腔。已有大量文献证明此法可有效治疗全肠外营养患者的乳糜胸。但因其并发症较多（包括分流闭塞、纤维蛋白凝块、感染、皮肤糜烂、气腹等）故需慎用。

　　3.胸导管经皮栓塞术：可用于治疗已经确认乳漏位置的难治性乳糜胸。使用微导管连接胸导管并使用金属线圈进行栓塞治疗，虽然在技术上存在很大难度，但67%的置管成功率和高达90%的治愈率使其在乳糜胸的治疗领域有良好的前景。