预防癌痛止痛失败十大操作技巧（一）

　　我国及世界的实践证明，80%以上的癌痛患者使用常规药物可以满意止痛，且有较好的顺应性。WHO提倡的癌痛治疗的四项原则：按阶梯给药（三阶梯），口服给药，按时给药，剂量个体化，近十年来在我国得到了大力推广。但在与一些同道交流时，常听到止痛失败的事例，追问起来，可以归为两大类：一是对“四项原则”还是不大熟悉，如：没有按时给药；用药剂量不足；频繁更换药品种类等。二是对“四项原则”内容很熟悉，但实行起来感到有困难，缺乏“操作技巧”。现仅就个人的临床实践谈几点体会，供同道参考：

　　一、迅速控制“癌痛危象”

　　癌痛的特点是在持续性慢性疼痛的同时间或出现尖锐爆发痛，患者痛不欲生，有强烈的止痛要求，我们称之为“癌痛危象”。无论这种情况出现在门诊或病房，也无论疼痛来源于内脏、神经、骨或肌肉，甚至原因不明，医生都应将其视为急症，立即进行处理。可根据患者病情和疼痛情况，静滴或皮下注射吗啡5—10mg，必要时追加，力争在0.5-1小时内基本止痛。

　　二、及时进入常规治疗

　　在处理“癌痛危象”的同时，应给患者口服吗啡控缓释片10—30mg，以维持血液内的药物浓度，进入每12小时口服一次吗啡控缓释片的常规“按时治疗”。从第一次使用吗啡类制剂开始，即应给患者服用缓泻剂，预防便秘的发生，如：番泻叶、通便灵、麻仁润肠丸、普瑞博思、杜秘克等，并嘱患者多食粗纤维食物，增加运动。

　　三、查房“察言观色”

　　及时调整剂量经上述处置后，翌晨查房时应注意观察患者的神志、精神状态、呼吸次数、睡眠情况等，对患者疼痛程度做出准确判断。要坚持“患者说痛就是痛，患者说有多痛就有多痛”，不允许医护随便对患者做出“我看他没有那麽痛”的断语。判断止痛疗效的简便方法是了解患者睡眠情况，若疼痛不影响睡眠则可认为止痛基本满意。如患者出现嗜睡或抱怨“昨晚痛得没睡好”，则需视情况减少或增加30---50%的口服药量。多家医院提供的数据表明，我国癌痛患者口服吗啡控缓释片的剂量区间大约在40-300mg，以每日口服60-120mg者最多。目前的主要要问题是用药剂量不足，增加剂量的幅度较小，患者达到最佳用药量的时间拖的过长。我国癌痛患者服用吗啡控缓释片的日最高剂量已超过2000mg，说明用吗啡治疗癌痛无极量限制的原则同样适合国人。

　　四、正确处理毒副作用

　　最常见的是消化道反应，特别是便秘的发生率最高，可达80%以上。如前所述，在使用吗啡类药物当天，即应有预防措施，防微杜渐，如已便秘多日再行处理，则比较困难。恶心、呕吐时，可给患者服用胃复安、吗叮啉等胃动力药，也可结合化疗使用激素或5--HT3受体拮抗剂，如处理及时，患者可大大增加顺应性，甚至在以后止痛药用量加大时也不再出现恶心、呕吐。最危险的是呼吸抑制，在老年人和出现脑转移者较为多见，一般情况下对症处理（适量使用兴奋剂），减少用药量即可缓解。如出现呼吸频率明显减少（每分钟8次以下），伴口唇青紫、四肢湿冷、血压下降等休克表现时，则应行纳洛酮急救。以纳洛酮0.4mg加入10—20ml生理盐水内缓慢静推，可使患者呼吸迅速恢复。纳洛酮疗效确切，应视为肿瘤科常备药。

　　五、首选口服

　　WHO强调癌症止痛的给药途径以口服为首选，这既方便患者，便于掌握，又充分发挥了吗啡控缓制剂的优势，在体内缓慢释放药物基质，避免瞬间血液浓度的形成，预防了流弊的发生。也有少数患者由于消化道梗阻或胃肠手术不能口服，或心理作用不能口服，我们试用将控释片在清肠后肛内深塞直肠给药，也取得了很好的疗效。对已婚女患者，阴道内给药也是一种选择，疗效与直肠给药相似。经过透皮贴剂给药在临床上已开始应用，如用法得当也能达到止痛效果，适用于上述方法失败的疼痛患者。