头颈部肿瘤的质子重离子放疗

　　头颈部肿瘤是指位于上至颅底、下至锁骨上的恶性肿瘤。主要包括：来自口腔、口咽、下咽、喉的头颈部鳞癌，鼻腔鼻窦癌，鼻咽癌，来自头颈部粘膜的恶性黑色素瘤，位于头颈部的软组织肉瘤，来自甲状腺的恶性肿瘤，来自大小唾液腺的恶性肿瘤，来自颅底的脊索瘤、软骨肉瘤等。

　　位于头颈部的恶性肿瘤由于周围毗邻诸多重要组织和器官，与机体的多项重要功能（如视觉、听觉、发音、吞咽等）密切相关，因此治疗难度大，放射治疗在头颈部肿瘤的局部治疗中具有重要作用，无论患者是否可接受手术治疗，至少70%以上患者的治疗需要放射治疗的参与。质子重离子治疗作为放射治疗的最高技术，适用于绝大部分需要放射治疗参与的头颈部恶性肿瘤，尤其适用于颅底脊索瘤/软骨肉瘤、恶性黑色素瘤、腺样囊性癌等常规放射不敏感的病理类型以及可能对常规放射不敏感的头颈部鳞癌（如少部分对常规光子放射抵抗的鼻咽癌）。即使对那些常规放射敏感的头颈部鳞癌（如鼻咽癌），采用常规光子联合质子或单纯质子放射治疗，可以降低治疗相关不良反应、提高患者的生活质量。目前我们开展治疗的肿瘤主要位于颅底、鼻腔、鼻窦、鼻咽和口咽，还包括位于这些部位的复发性肿瘤，我们还将陆续开展位于唾液腺、口腔、下咽等其他部位的肿瘤的治疗。

　　晚期患者可接受质子重离子放疗吗？

　　质子重离子作为一种精确的放疗技术，不能违背肿瘤的基本治疗策略和共识，因此，对于丧失手术机会的进展期患者，只要具有放射治疗的指征就可以选择质子重离子放射治疗。与常规光子放射相比，质子重离子放射有可能提高某些肿瘤的疗效（如恶性黑色素瘤、腺样囊性癌、脊索瘤）和降低对周围正常组织的损伤。

　　对于曾接受过放射治疗的局部复发的头颈部肿瘤，肿瘤复发多为放射抵抗的细胞，重离子放射具有生物学上的优势，从而有可能提高肿瘤控制的概率。然而，即使采用质子重离子放射治疗，再程放射产生不良反应的风险仍然存在，应首先评估肿瘤控制和不良反应风险，权衡利弊后谨慎采用质子重离子再程放射治疗，如对于那些肿瘤已经广泛侵犯、皮肤侵犯的患者，质子重离子放射治疗并不适合。

　　对于已经出现远处转移的患者，质子重离子放射治疗仅适用于某些寡转移病灶的患者。出现多发转移病灶的患者，通常应以全身治疗为主，酌情采用局部姑息性放射治疗以缓解临床症状，而姑息性放射治疗剂量通常较低，为根治性剂量的1/2到2/3，周围正常组织能耐受，此时采用质子重离子放射治疗并无明显优势。

　　质子重离子放疗的优势

　　质子重离子放射治疗对头颈部肿瘤患者的意义体现在两个方面。其一，对于那些放射敏感且长期生存概率高的头颈部肿瘤，如鼻咽癌，早期患者的5年总生存率超过90%，局部中晚期的生存率也高达70%以上。质子放射治疗可以降低周围正常组织的剂量，从而减少不良反应的发生率和程度，有助于这些长期生存的患者具有良好的生存质量。其二，对于常规光子不敏感的病理类型，碳离子放射治疗可以改善这些患者的疗效，提高生存概率。因此，应根据患者的具体病情，选择合适的粒子射线以最大限度地发挥质子重离子放射的技术优势。

　　质子重离子对于头颈部肿瘤治疗可能出现的不良反应

　　在我们前期的注册临床试验中，入组了35例恶性肿瘤患者，其中包括了10例头颈部肿瘤患者（颅底脊索瘤8例，颅底软骨肉瘤1例，复发性腺样囊性癌1例），治疗过程中的急性不良反应1级7例、0级3例，8例有临床症状的患者中1例完全缓解、6例改善、1例稳定。这些患者随访了至少9个月，目前无1例患者出现肿瘤进展，即肿瘤都得到了控制，亦无1例患者出现后期不良反应。在我们这组患者中，不良反应轻微，无需处理。一旦出现中重度不良反应，处理方式与处理常规光子放射导致的不良反应的方法类似。

　　来自国外的数据显示，质子重离子放射治疗几乎涵盖所有的头颈解剖部位，包括鼻腔、鼻窦、口腔、咽、涎腺、甲状腺、耳、颅底骨、下颌骨等；治疗较多的病理类型有脊索瘤、恶性黑色素瘤、腺样囊性癌，其他的还有腺癌、鳞癌、粘液表皮样癌、乳头状腺癌等。单纯质子/碳离子放射治疗未手术的局部晚期和复发的腺样囊性癌的5年局控率为71%～93%，脊索瘤的5年局部控制率为70%～88%。来自日本NIRS的数据显示，碳离子联合全身化疗治疗头颈部黏膜恶性黑色素瘤的5年局控率为81%，总生存率为62%。重度远期不良反应的发生率约5%。

　　尽管目前报道的临床治疗结果显示，质子重离子放射治疗头颈部肿瘤获得了较好的效果，但是相对于光子放射治疗，质子重离子放射治疗的头颈部肿瘤病例仍然是很少的，开展的前瞻性随机临床研究也不多。因此，需要设计严谨的前瞻性临床研究来探讨更合适的治疗方法，以便更合理地使用这项技术。