抗肿瘤药尤其是化疗药引起的肺毒性反应严重影响患者的生存质量,甚至危及生命。
抗肿瘤药相关肺损伤可涉及气道、胸膜、纵膈、肺血管,最常见的肺毒性是间质性肺疾病(ILD)。
让我们先通过2个病例来学习一下ILD。
病例1
一名63岁男性诊断弥漫大B细胞淋巴瘤IV期,接受第6个周期R-CHOP方案化疗前自述呼吸困难10天,化疗前和第3个周期化疗结束后肺功能和肺CT检查正常。体检发现呼吸、心跳加快,双肺听诊正常,指尖血氧76%。
复查肺CT见双肺弥漫性肺炎,无肺栓塞表现;心脏彩超显示射血分数55%,未见瓣膜异常;行支气管镜检、灌洗和活检,细菌、病毒、真菌及肺孢子虫培养阴性,活检见肺泡细胞脱落和巨噬细胞,表现符合肺泡损害和间质纤维化。
给予氢化泼尼松250mg,每4小时一次,24小时内病情好转,改为口服强的松60mg/日,2个月后脱离吸氧,CT肺间质改变几乎完全消失。
病例2
一名64岁男性诊断胃印戒细胞癌伴远处转移,肺CT未见异常,接受FOLFOX方案化疗,第8个周期后获得PR。但患者出现进行性活动后呼吸困难伴有干咳,胸片见双肺间质损害。
给予广谱抗生素治疗,痰、血、尿培养未证实感染,支气管灌洗未发现感染因素。患者病情进行性加重,CT见双肺网格状间质损害,以外周为主,肺底见毛玻璃样改变,叶间裂增宽,双侧胸腔少量渗出。
考虑药物相关的ILD,给予糖皮质激素2mg/kg治疗,但症状无改善,血氧进一步下降,给予机械通气,最终因呼吸衰竭死亡。
提问:哪种药物会诱发ILD?何时会发病?遇到ILD如何应对?
可致肺毒性的代表肿瘤药
以博来霉素、甲氨蝶呤、丝裂霉素、白消安(马利兰)、亚硝脲类(洛莫司汀)为首。
1.博来霉素:总剂量>300mg,70岁以上、慢性肺疾病、胸部放疗、多药联合。
2.甲氨蝶呤:连续用药(高频)。
3.丝裂霉素(3%):常在治疗6~12个月发现胸腔积液、毛细血管渗透肺水肿综合征,环磷酰胺、放疗、氧浓度高均可增加其毒性。
4.白消安(4%):长期服药的慢性粒细胞白血病患者,平均在4年发生肺纤维化。
5.氯乙亚硝脲:总剂量>1500mg/m2发病率可达30%~50%;单剂900~1500mg/m2分3次应用可引起22%致死肺毒性。
其他可能导致ILD的肿瘤药:阿糖胞苷、紫杉醇类、环磷酰胺、吉西他滨、伊立替康、奥沙利铂、长春碱、拓扑替康、多柔比星、依托泊苷,靶向药物如贝伐单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、厄洛替尼、吉非替尼
ILD的发生时间
早期发作ILD:用药后几天至几周。
延期发作ILD:用药后几周至几个月。
迟发ILD:用药后几年。
风险因素包括既往ILD病史、胸部放疗史、诱发ILD药物的联合应用、药物累积剂量等。
有报道吉西他滨单药ILD的发生率只有1.4%,当与紫杉醇联合使用时则增加至33%,伊立替康与紫杉联合应用ILD的发生率可从1.8%增加到12.5%。
排除一切就是它
因临床表现和影像学改变不具特异性,抗肿瘤药物相关ILD的诊断为排除性。
需要排除如下疾病
各种细菌、病毒和真菌感染;
潜在疾病进展如癌症肺转移;
其它原因引起的ILD如结缔组织病、职业暴露等;
心源性肺水肿;
非抗肿瘤药物引起的ILD等。
ILD发病隐匿,常表现为慢性咳嗽、呼吸急促,渐渐表现为弥漫性肺泡损伤、间质性肺炎和肺纤维化、超敏综合征、毛细血管渗漏综合征。
抗肿瘤药物相关ILD治疗
停药。严重病例加用糖皮质激素,但应先除外感染。激素增减用量根据病情变化决定。
关于激素的用药和停药问题可点击学习→放射性肺炎激素治疗:如何用药?何时撤药?
支持治疗包括吸氧、平喘、机械通气。
预防为主:抗肿瘤治疗前要进行肺部影像学、肺功能检查,注意ILD风险因素。如果临床和影像学改变怀疑ILD则应进行支气管镜检以除外感染。
解毒,消肿,止痛。临床主要用于中、晚期肿瘤的治疗,亦可用于慢性乙型肝炎等症。
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健客价: ¥96临床可用于辅助治疗某些抗生素难以控制病毒性或霉菌性细胞内感染;对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症及慢性皮肤黏膜真菌病)有一定的疗效。
健客价: ¥18.5软坚散结、解毒定痛、养血活血。用于食管癌瘀毒证,与放疗合用可增强对食管癌的疗效;用于晚期原发性肝癌瘀毒证,对不宜手术、放化疗者有一定抑制肿瘤增长作用,可改善生存质量;用于中晚期胃癌(瘀毒证)的化疗辅助治疗,配合5-FU-DDP方案(5-FU、MMC、DDP),可改善临床症状、生存质量。
健客价: ¥102临床可用于辅助治疗某些抗生素难以控制的病毒性或霉菌性细胞内感染(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);对恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症及慢性皮肤黏膜真菌病有一定的疗效)
健客价: ¥13临床可用于用于某些抗生物素难以控制的病毒性感染和或霉菌性细胞内感染。(如带状疱疹、流行性乙型脑炎、白色念珠菌感染、病毒性心肌炎等);对于恶性肿瘤可作为辅助治疗剂;免疫缺陷病(如湿疹,血小板减少,多次感染综合症急慢性皮肤粘膜真菌病有一定的疗效)。
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健客价: ¥18解毒,消肿,止痛。临床主要用于中、晚期肿瘤的治疗,亦可用于慢性乙型肝炎等症。
健客价: ¥3200结肠癌辅助化疗:卡培他滨适用于 Dukes’ C 期、原发肿瘤根治术后、适于接受氟嘧啶类药物单独治疗的结肠癌患者的单药辅助治疗。其治疗的无病生存期(DFS)不亚于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氢叶酸联合方案(5-FU/LV) 。卡培他滨单药或与其他药物联合化疗均不能延长总生存期(OS),但已有试验数据表明在联合化疗方案中卡培他滨可较 5-FU/LV 改善无病生存 期。医师在开具处方使用卡培他滨单药对 D
健客价: ¥279苗医:布苯怡象,麦靓麦韦艿曲靳,怡窝雄访达用于放化疗引起的白细胞减少、精神不振。 中医:解毒散结,补气养血。用于中晚期癌症的辅助治疗以及癌症放化疗引起的白细胞减少症属气血两虚者。
健客价: ¥130解毒,消肿,止痛。用于中、晚期肿瘤,慢性乙型肝炎等症。
健客价: ¥178补硒药。适用于低硒的肿瘤、肝病、心脑血管疾病病人或其他低硒引起的疾病。
健客价: ¥39扶正祛邪,软坚散结。用于消化道恶性肿瘤,乳腺恶性肿瘤,肺恶性肿瘤见于气血瘀阻证者。
健客价: ¥205.5广谱抗肿瘤药,用于胃癌、食管癌、贲门癌、肠癌等消化道肿瘤的治疗,以及消化道盒呼吸道肿瘤围手术期化疗,术后复发转移的预防用药,并可用于抑制各种胃癌、食管癌、肠癌等的癌前病变。
健客价: ¥990补气养血,健脾益肾。适用于癌症应用放、化疗所致白细胞减少及因放、化疗引起的头晕头昏,倦怠乏力、消瘦、恶心呕吐等症。
健客价: ¥40补气养血、健脾益肾。适用于癌症应用放、化疗所致白细胞减少及因放、化疗引起的头晕头昏、倦怠乏力、消瘦、恶心呕吐等症。
健客价: ¥50活血化瘀,消肿止痛。用于肺、肝、胃等多种癌症引起的疼痛。
健客价: ¥42补气养血,健脾益肾。适用于癌症应用放、化疗所致白细胞减少及因放、化疗引起的头晕头昏,倦怠乏力、消瘦、恶心呕吐等症。
健客价: ¥55活血化瘀,消肿止痛。用于肺、肝、胃等多种癌症引起的疼痛。
健客价: ¥79心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥15