横纹肌肉瘤

(一)治疗
横纹肌肉瘤的治疗具有特征性，即外科及放射的局部治疗往往达不到长期生存的目的，只有应用全身性化疗才能明显提高生存率，在儿童期的肉瘤更为明显，合理的综合治疗是治愈横纹肌肉瘤的关键。制订治疗方案前要根据患者的肿瘤部位，分期，年龄，分型等因素决定。手术治疗的原则是施行广泛切除术，争取保留肢体，由于边缘切除复发率可高达80%以上，故在四肢做不到广泛切除的病人，截肢仍属必要。对于不能做广泛切除的部位，又不在四肢无法行截肢术的肿瘤，术后辅以放疗有减少复发的作用。化疗药物可供使用的有ADM、CTX、VCR、顺铂等，但疗效不肯定。
1.手术治疗
(1)对原发肿瘤应行广泛切除术，要包括周围正常组织的切除。首次治疗应尽可能冰冻切片检查手术切缘，并根据冰冻切除报告决定是否再进一步广泛的切除。横纹肌肉瘤有时可沿肌间内纵向浸润生长数厘米，因此根治性手术切除范围包括肿瘤所在区域的整束肌肉，肢体肉瘤要沿受累肌肉的起止点切除。这与其他软组织肉瘤手术有所区别。但根据临床经验，当肿瘤较大时，往往累及数束肌肉，此时肌肉横向侵犯显然较纵向浸润更为明显，因此横向受累区域外正常组织中3cm广泛切除更为重要。同时应注意深面的三维切除。临床上近来也发现有些横纹肌肉瘤并未严格按照起止点切除，但也有长期治愈的情况，可能与肿瘤分期，年龄，分型有关，今后应制订区分这类肿瘤的具体方案。
(2)补充广泛切除术：如果首次治疗误认为良性切除后，或手术切除不彻底切缘阳性者，需及时行补充广泛切除术。如条件及解剖受限，则需加用放疗或化疗，较大的肿瘤及位于深部组织如鼻腔，咽喉，盆腔等处肿瘤，常需先行放疗或化疗后再考虑手术。放疗剂量4500～5000CGy/5周，手术应在化疗后3周实施，以免粘连严重，造成手术困难，对于侵犯血管，神经的病例，以往多截肢，但疗效也不理想，如术前用动脉插管化疗，氮芥3～4mg，每日1次总量30～45mg，化疗后2～3周手术，术中内照射及外照射，常可挽救肢体。近年来多采用阿霉素30mg，每日1次，连续3天，也可取得较好效果。近期本院又开始应用比柔阿霉素及顺铂动脉插管化疗，也取得良效。临床经验提示，如果化疗后两周，肿瘤未见缩小，疗效则不佳。肿瘤如侵犯多群肌肉，累及血管及神经，在综合治疗无效的情况下才考虑截肢。近年来截肢比例逐年下降。如若截肢，应在肿瘤区肌肉起点以上，否则极易复发转移。为提高生存质量，手术时尽可能保留组织器官功能，如眼眶肿瘤确诊后以放疗和化疗为主。不应该首选眼眶内容物摘除术，对子宫切除，膀胱切除，阴道切除，直肠切除等均应适度考虑。生存及生活质量均要顾及。
(3)肿瘤伴有淋巴结转移时，应行肿瘤切除及淋巴结清扫。头颈部肿瘤较少发生颈淋巴转移，一般不行常规清扫。泌尿生殖系肿瘤约20%发生腹膜后淋巴结转移，应行常规清扫术。睾丸周围肿瘤约40%出现腹膜后及主动脉旁淋巴结转移，应行患侧腹膜后及腹主动脉旁淋巴结清扫术，并同时行对侧探查，如对侧探查阴性不必行清扫术。
2.放疗 治疗应根据年龄，部位，分期选用。有效剂量不应小于40Gy，放射也应包括瘤床及周围2～5cm正常组织。三期病人术后放疗量大于50Gy时，三年生存率可达72%以上，而放射剂量不足50Gy时，则生存率下降至27%。位于前列腺，尿道，膀胱，直肠部位的肿瘤，术后放疗剂量相对增加。
3.化疗 化疗在横纹肌肉瘤治疗中占有重要地位，其长期生存的疗效是外科所不能达到的，也是各类软组织肉瘤中疗效最好及最敏感的。甚至多数作者认为所有横纹肌肉瘤均应化疗。近年来由于分期的应用，在选择化疗药物及配伍与剂量方面均有不同。新药物的应用也日趋广泛。但常用的VAC方案仍是基本药物。成人计量与方案如下：
环磷酸胺 CTX 600mgⅣ每周一次
长春新碱 VCR 2mgⅣ每周一次
更生霉素 ACT-D 400μgⅣ每周一次
每3月一疗程，病情允许可坚持1～2年。
儿童根据不同分期进行化疗，仍以VAC方案为主，CTX300mg/m2，VCR1.5mg/m2，ACT～D 0.4mg/m2，可连续化疗1～2年。具体方案及剂量参阅小儿肿瘤章节。
VAC方案普遍应用了近20年，经美国横纹肌肉瘤研究组重新评价后，认为此方案对控制肿瘤不够满意，提出对一般化疗无效及复发者应用IVA(异环磷酸胺 长春新碱 更生霉素)或VIE(长春新碱 异环磷酸胺 依托扑沙，VP16)方案更有效。近10年来欧美各国采用异环磷酸胺代替环磷酸胺的趋势，尤其Ⅳ期患者。
成人化疗方案随着新药物的应用不断研究中，以阿霉素，顺铂，氮烯脒胺，异环磷酸胺的配伍用药不断增多。其疗效仍在不断摸索中。也有作者提出阿霉素在Ⅲ，Ⅳ期病例中无明显作用，在局部介入中的作用也需进一步研究。
4.综合治疗 化疗、手术及放疗的综合应用，使RMS总的2年生存率从20%提高至70%。RMS其恶性程度高，对化疗敏感，因此，化疗在综合治疗中占有很重要的地位，可用于术前，术后及晚期转移病例的治疗。由于RMS好发于一些特殊部位，如头面部、盆腔及泌尿生殖系等，扩大性根治切除势必造成毁形或功能障碍，因此，全身化疗是主要治疗手段，使肿瘤最大程度的缩小，酌情放疗，经数周或数月后再将残留肿瘤切除，可取得较好疗效。有报道109例泌尿生殖道RMS患者接受冲击量VAC方案术前化疗，3年总生存率为70%，与既往大范围手术切除后加用化疗的疗效相似(78%)，但患儿治疗后具有较好的生活质量。术后化疗可起到局部控制和消除微小转移灶的作用，各期患者均应行术后辅助化疗，否则术后第1年内常有70%患者出现远处转移。美国RMS研究组报道，近千例RMS患者，术后给予VAC或VAdr(Adr即ADM)化疗，维持12～18个月，5年总生存率为71%，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者分别为80%～90%、60%～80%、40%～50%，Ⅳ期患者近期疗效为74%～78%，远期生存0%～20%。近年开展大剂量化疗加外周血干细胞移植治疗晚期RMS，可望提高生存期。总之，化疗已使RMS的远期疗效大为改观，使手术和放疗后的并发症也明显减少。
(二)预后
横纹肌肉瘤预后与肿瘤部位，分期，分型，治疗及有无复发转移有关。眼眶及泌尿生殖系肿瘤预后较好，而发生在头颈部，脑脊膜旁，膀胱后，会阴，四肢预后较差。腺泡型预后最差，而胚胎型及多形型相似。“ICR”通过343例横纹肌肉瘤5年生存率分析，葡萄簇状横纹肌肉瘤为95%，胚胎型为66%，腺泡型为54%。
Mauter报道20岁以下患者5年生存率Ⅰ期80%，Ⅱ期72%，Ⅲ期52%，Ⅳ期20%。20世纪80年代报道，2年生存率50.62%，5年生存率32.73%，可能与成人病例较多有关。影响疗效。单纯手术69例，5年生存率26.27%。手术加放疗则提高至41.37。
骨组织结构在横纹肌肉瘤中并不构成有效肿瘤生长屏障，常可见肿瘤破坏眼眶，窦壁，颅底，脑组织神经等。而且20%病例在诊断时已发生转移而影响预后，且常伴淋巴结转移。Lawrence报道腺泡型四肢病例，60%行区域淋巴结活检，有35%出现淋巴结转移，有无淋巴结转移的3年生存率为80%及30%～40%。Ghavimi也报道四肢肿瘤五年生存率为49%。80例检查了淋巴结，有40%呈现转移。远处转移可发生肺、肝、骨髓、腺泡型横纹肌肉瘤转移率最高，其次为胚胎型，多形型。而葡萄蔟状肉瘤则病程较长，局部浸润生长，远处较少发生转移，预后较好。
横纹肌肉瘤恶性程度高，易早期出现淋巴及血道转移。儿童在诊断1年内易发生肺转移，成人则淋巴转移比儿童多见。上海医科大学肿瘤医院统计淋巴及肺转移率相近，113例中发生远处转移为52例，占42.02%。淋巴转移率20.35%。因此横纹肌肉瘤应归属为高度恶性肉瘤。