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髌骨不稳定

(一)治疗
1.髌骨不稳定的非手术治疗
(1)限制活动:限制患者日常生活中的某些活动,如登高、爬坡等,可减轻髌股关节的负荷,减少髌股关节磨损,特别是当了解到某项活动与症状加重有明显关系时,采用限制这项活动的方式,可以达到改善症状的目的。
(2)股四头肌练习:亚急性或慢性病例常伴有明显的股四头肌萎缩、肌力减弱,特别是股内侧肌斜头肌力的减弱,可进一步加重膝关节的不稳定,使关节肿胀,症状加重,因此应加强股四头肌练习,改善股四头肌与腘绳肌的肌力比值。最初可行等长性训练(isometric exercise),第1步先训练股四头肌收缩,即将患侧下肢伸直,用力收缩股四头肌,使髌骨上提,持续5s,然后将肌肉完全放松10s,再收缩肌肉,每回练30~50次;2~3周后,可行直腿抬高训练,即先行股四头肌收缩,再将足跟抬高离床15cm左右,持续10s(数1,2,3……10),然后放下,使肌肉放松,这样算1次,每天练习3回,每回练30次。当肌肉有一定恢复后,给足部加一抵抗的负荷,做上述直腿抬高训练。重量可逐渐增加(1~3kg)以加强锻炼强度。
(3)支具治疗:髌骨支具有限制及稳定髌骨的作用,它用于急性患者,或在参加某项运动或活动较多时使用。长期配戴可使患者感到局部不适,并易导致股四头肌萎缩。
(4)药物治疗:非甾体消炎药可减轻髌股关节的骨性关节炎症状。有实验研究证明,关节液中有一定水平的水杨酸,可阻止关节软骨的纤维束改变,阻止软骨软化的发生,并建议长期服用阿司匹林治疗髌股关节病。但也有学者认为该药除减轻髌股关节骨关节炎症状外,其他治疗意义不大。
2.髌骨不稳定的手术治疗 如患者症状较重,经上述保守治疗效果不显,多项检查证明其症状与髌股关节结构异常或髌骨力线不正有关,可考虑选用手术治疗。治疗髌骨不稳定的手术方法很多,应根据患者的不同年龄、不稳定程度、不同的病理因素,选择不同的方法单独或联合应用。手术的核心目的是改善髌骨力线,恢复髌股关节正常的适合关系,重建伸膝装置。
(1)单纯髌骨倾斜或伴有外移:髂胫束及后外侧支持韧带挛缩牵拉使髌骨产生倾斜和外移。检查患者可发现其髌骨面向前外侧,或骑跨于外侧滑车。髌股关节切位X线像可见外侧髌股角开口向内。由于倾斜髌骨的外侧关节面压应力增大,加之膝关节运动时髌骨外侧关节面与外侧滑车的撞击,使外侧关节软骨受损。而压力减小的内侧,因失用,直接影响软骨细胞的正常代谢,导致软骨细胞营养障碍及发生细胞变性。释放的软骨溶解酶使软骨基质破坏,并诱发关节滑膜炎及关节渗出,使关节产生疼痛。故对髌骨倾斜或外移应早期积极治疗,以减少髌骨软骨变性的发生。手术治疗的方法有:
①外侧松解术:髌骨力线不正与外侧软组织挛缩或紧张常为其因果关系,当病变不严重不需要做较大手术时,单独髌股关节外侧软组织结构松解(包括外侧支持韧带和股外侧肌止点部松解)是最简单和最基本的手术。
该术式是从髌骨外侧做微弧形纵切口,远端沿髌韧带外侧向下至胫骨关节,近端至股骨外侧肌止点及股直肌腱连接处,充分松解,切开支持韧带及关节囊,但要保持关节滑膜的完整。术后2~3天可行关节主动练习。2~3周后恢复正常活动。在轻型病例,外侧松解术亦可在关节镜下操作,使术后创伤减小,以免术后遗留较大切口瘢痕;术后加压包扎1~2周,防止或减少关节血肿。
②外侧松解、内侧紧缩术:如上所述,在外侧广泛松解的同时,将内侧支持韧带及关节囊充分切开,向下至髌韧带,向上至股内侧肌止点与股中间肌交界处,将切开的关节囊及支持带两边重叠缩紧缝合。此亦为矫正髌骨力线不正的基本方法。
③股内侧肌前置术:将股内侧肌止点部稍做分离,将其止点切断并重建于髌骨前外侧。但通常的做法是在外侧松解、内侧紧缩的同时.行股内侧肌斜头前置术。
(2)单纯髌骨半脱位:大多数患者有一过性髌骨半脱位史,膝关节不稳定比疼痛更多见,髌骨被动外移度增大,髌骨轨迹试验及“恐惧征”常呈阳性,X线像显示适合角增大。对不正常的髌骨轨迹或反复发生的髌骨半脱位,如不及时进行处理,必定会导致髌股关节骨关节炎的发生。手术目的除增强髌骨的稳定性外,更主要是消除髌骨不稳定因素,如矫正膝外翻、使过大的Q角减小、抬高外侧滑车等。常用的手术方法有:
①Campbell法:在髌骨外侧松解的同时,自松解的内侧支持带及关节囊做一宽1cm以上的纽带,翻向近侧,将内侧切开的关节囊紧缩缝合后,使纽带远端自股四头肌肌腱止点上方的内侧穿至外侧,再将纽带远端自外侧反折缝回至内侧。目的是改变股四头肌拉力的方向,恢复正常的髌股适合性。
②上崎法:在髌骨外侧松解、内侧紧缩的同时,将半腱肌自止点切断,向近侧游离,然后自髌骨内上方向外下方做隧道,将半腱肌腱断端自髌骨隧道由上向下穿出,断端反折缝回。同样,目的是改变及加强股四头肌的内侧拉力,恢复或改善髌股关节适合性。
③Backer法:在髌骨外侧松解、内侧紧缩的基础上,将半腱肌距止点10~15cm处的腱部切断,将髌骨自内下向外上做隧道,将半腱肌的远侧断端自髌骨远侧穿过隧道,将腱拉紧,使腱断端反折缝回髌骨边缘,以矫正髌骨力线,减小Q角。
④Roux-Goldthwait法:是通过髌骨远端力线的改变,减小Q角,增加髌骨稳定性,治疗髌骨半脱位及膝前痛。即将髌韧带外侧一半由止点切断,翻向内侧,将止点重新缝于内侧缝匠肌的止点鹅足部。
⑤Hauser法:是将髌韧带在胫骨结节的止点,连同其附着的骨皮质向内侧及远端移行、固定,对骨骺已闭合患者的髌骨脱位、半脱位或不稳定有满意的效果,但其术后晚期髌股关节骨性关节炎的发生率较高,可能与髌韧带止点过多地向远侧移位,髌股关节内压增高有关,故单纯Hauser法目前较少应用。
(3)髌股关节骨关节炎:成人的髌骨不稳定大多伴有髌骨软骨软化或髌股关节骨性关节炎,其手术目的除矫正髌骨力线不正外,应同时治疗骨性关节炎,常用的手术有:
①Maquet手术:即将髌韧带止点连同胫骨结节及部分胫骨嵴掀起,尽可能保持远侧胫骨嵴骨皮质的连续性,小心使胫骨结节抬高0.8~1cm,防止远侧皮质骨折断,在胫骨结节底面植骨,最后用螺钉固定。这样,由于髌韧带的前置,有效地降低了髌股关节病灶区域的接触压应力,使髌骨软骨软化或髌股关节骨关节炎症状得到缓解。
②胫骨结节内移、前置术:单纯的Maquet手术虽能减轻骨关节炎症状,但不能矫正髌骨力线,改善髌股关节的适合关系。因而更多学者在采用外侧松解、内侧紧缩术的同时,将胫骨结节内移并前置。
③人工髌股关节置换术:有学者主张对单纯重度髌股关节骨关节炎施行人工关节置换术,尽管其近期手术效果尚可,但远期随诊发现的问题较多,往往需要再次手术。与单纯髌骨置换不同的是,如人工髌股关节置换术失败,可采取的补救措施较少,只能行全膝关节置换术,因此人工髌股关节置换术不适合年轻患者。而在老年患者,全膝关节置换术的效果远比髌股关节置换术或髌骨置换术、髌骨切除术效果为佳。
(二)预后
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